Postoperativ hypotension (SBP <90 eller MAP <65 mmHg, eller >30% fall från baslinje) drabbar 15–30% av kirurgiska patienter. Tidig igenkänning och etiologidirekterad behandling förhindrar endorganskada.
Huvudetiologiska kategorier
1. Hypovolemi (Mest vanlig)
- Blödning (övert/dold): Operationsområde, retroperitonealt, torakalt.
- Tredje-rumsutrymme: Kapillärläckage (inflammatoriskt svar, stor buk/kärlkirurgi).
- Preoperativ utarmning: Tarmförberedelse, NPO-status, diuretika, dåligt intag.
- Postoperativa förluster: Drainager, NG-utflöde, polyuri, okänsliga förluster.
2. Kardiogen / Hjärtdepression
- Myokardinfarkt (tyst, NSTEMI).
- Arytmier: Förmaksflimmer RVR, bradyarytmier, hjärtblock.
- Takotsubo-kardiomyopati, myokardit, förvärvning av befintlig kardiomyopati.
- Anestetisk myokarddepression (residuella flyktiga/IV-medel).
3. Vasodilatorisk / Distributiv
- Sepsis (tidig, ofta subtil).
- Anafylaxi (antibiotika, blodprodukter, latex, neuromuskulära blockerare).
- Bijnjurebrist (kroniska steroider, bilateral adrenalektomi).
- Neurogen: Hög spinal/epidural sympatektomi; ryggmärgsskada.
- Läkemelseffekter: Vasodilatatorer, ACE-hämmare/ARB, beta-blockers, kalciumkanalblockerare, propofol, opioider.
4. Obstruktiv
- Hjärtbehållning (post-kardial/torakal kirurgi).
- Spänningspneumothorax.
- Massiv lungemboli.
Riskfaktorer
- Ålder >65, ASA ≥3, akut kirurgi, stora vätskeförskjutningar, preoperativ hypotension, hjärtsvikt, leversjukdom, kronisk beta-blocker/ACE-hämmare användning.
Hanteringsalgoritm
- Bedöm: Vitalparametrar, medvetenhet, diures, hud/slemhinnor, JVP, lungundersökning, incisions/drainager, rytmavavregistrering.
- Omedelbart: 500 mL kristalloide bolus (RL/PL) över 10–15 min; återbedöm. Stoppa vasodilatatorer.
- Diagnostisera: POCUS (IVC kollapsbarhet, hjärtkontraktilitet, perikardialvätska, lungglidning, IVC). Prover: Hb, laktat, BMP, koagulation, troponin, ABG/VBG.
- Målinriktad terapi:
- Hypovolemi: Fortsatt vätskeresuscitering; blodprodukter om Hb <7–8 eller aktiv blödning.
- Kardiogen: Inotropa (dobutamin, milrinon), behandla arytmi/ischemi.
- Vasodilatorisk: Noradrenalin förstahandsval; vasopressin tillägg; hydrokortison om refraktär (bijnjurebrist).
- Obstruktiv: Perikardicentese, nåldekompression, trombektomi/antikoagulation.
- Övervaka: Artärlinje, CVP/ScvO₂ vid central tillgång, seriella laktat, diures.
Förebyggande
Målinriktad vätsketerapi (SVV/PPV), restriktiv transfusion, preoperativ medicinoptimering (pausa ACE-hämmare/ARB/diuretika), förbättrade återhämtningsbanor.
