Lagstiftningen kräver att läkare och annan vårdpersonal dokumenterar alla patientkontakter, både inom sjukhusvård och inom primärvården. Observationsavdelningar på sjukhus ger läkarna möjlighet att övervaka och utvärdera en patients tillstånd samt att bedöma om sjukhusinläggning är nödvändig. En observation måste alltid föregås av en ordination från en läkare eller annan behörig part.
En patient räknas som inneliggande när sjukhusvistelsen förväntas pågå i minst en natt. Eftersom en observation normalt varar kortare tid än 24 timmar behandlas den som ett öppenvårdsbesök. Även om observationsvården sällan pågår längre än ett dygn kan vissa patienter behöva ytterligare en dag av övervakning. Det är dock ovanligt att en observation fortsätter mer än två dygn.
Patientens sjukförsäkring eller Medicare täcker endast observation när den bedöms som rimlig och nödvändig för utredning och behandling, eller för att avgöra om slutenvård krävs. En observation som varar längre än 48 timmar ersätts i regel inte alls.
När en patient tas in för observation ställer försäkringsbolag och Medicare vanligtvis krav på dokumentation som innefattar en vårdordning för sjukhusinläggning, där den vårdnivå som läkaren rekommenderar anges tydligt. Denna information kan även lämnas via telefonkontakt med betalaren. Dokumentationen ska dessutom innehålla inläggnings- och utskrivningsrapporter. Utskrivningsordern måste också dokumenteras och kan i likhet med inläggningsordern lämnas per telefon.
Det är dessutom värdefullt att bifoga vårdordinationer och journalanteckningar om patientens utveckling under vårdtiden, även om detta inte är ett formellt krav för ersättning. Tjänster som inte bedöms som rimliga eller nödvändiga för diagnos och behandling täcks inte av försäkringen.
Vissa diagnoser kräver att standardiserade undersökningar genomförs i samband med observationsinläggningen. Nödvändiga undersökningar kan i vissa fall utföras på mottagning eller i privatpraktik innan observationen påbörjas.
Vid inlämning av ett försäkringsanspråk måste diagnoskod enligt ICD-systemet samt all relevant information ingå i dokumentationen. Om anspråket är ofullständigt kan försäkringsbolaget neka ersättning. Försäkringsbolaget eller Medicare kan därefter begära ytterligare underlag, exempelvis anamnes och statusundersökning, läkarordinationer, journalanteckningar och annan kompletterande information.
Det bör noteras att det äldre klassifikationssystemet ICD-9 numera har ersatts av ICD-10 i de flesta länder, vilket innebär att aktuella anspråk normalt ska kodas enligt den senare standarden.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online