Så här upprättar du en effektiv vårdplan för en patient

Vad är en vårdplan?

En vårdplan gör det möjligt för personal inom hälso- och sjukvården att på ett strukturerat sätt skapa en färdplan för patientens återhämtning. Genom att genomföra behandlingar och sätta upp kortsiktiga mål kan både vårdpersonal och patient följa positiva trender under rehabiliteringens gång.

Att färdigställa en vårdplan kan dock vara utmanande om diagnosen är svår att fastställa och vägen till återhämtning svår att kartlägga. Därför är det avgörande att du är mycket uppmärksam på patientens individuella behov.

Det här behöver du

• Dokumentation av patientens, familjens eller samhällets reaktion på faktisk eller potentiell sjukdom
• En komplett lista över godkända omvårdnadsdiagnoser från North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
• Ett formulär för omvårdnadsplan

Instruktioner steg för steg

1. Identifiera reaktionen på hälsoproblemet. Kartlägg individens, familjens eller samhällets reaktion på faktiska eller potentiella hälsoproblem. När problemet har identifierats formulerar du ett långsiktigt mål eller ett utskrivningsmål. Ett exempel på formulering är: "Klienten ska ha en minskad mängd vätska som läcker från lungorna vid tidpunkten för utskrivning."

2. Välj en omvårdnadsdiagnos. Välj en diagnos från listan över godkända NANDA-diagnoser. Diagnosen ska ange vad den "relaterar till" samt att den "underbyggs av" subjektiva och objektiva tecken och symtom som sjuksköterskan samlar in i samband med bedömningen.

   Ett exempel på omvårdnadsdiagnos kan lyda: "Patienten uppvisar rubbad vätskebalans relaterad till nedsatt regleringsmekanism, vilket underbyggs av (objektivt) pleuravätska samt sänkta värden för hemoglobin och hematokrit, och (subjektivt) klientens eget uttalande: 'Jag ser fram emot när den här svullningen går ner. Jag slår vad om att inga av mina kläder hemma passar längre.'" Uttalandet bör dessutom stödjas av tertiärdata som förklarar varför detta utgör ett problem för klienten.

3. Definiera resultatmål. Identifiera resultatmål för klienten som svarar på de omvårdnadsåtgärder som vidtas. Klassificeringen av omvårdnadsresultat (NOC – Nursing Outcomes Classification) baseras på NANDA-diagnosen från steg 2, och målen ska vara kortsiktiga. Ett exempel: "Klienten ska ha klara lungljud och inte uppvisa tecken på dyspné under hela vårddagen, vilket visas genom minskad mängd dränage via bröstdränering, syresättningsvärden över 90 procent samt avsaknad av synliga tecken på eller klagomål om andnöd."

4. Välj lämpliga omvårdnadsåtgärder. Bestäm vilka åtgärder sjuksköterskan ska utföra för att hjälpa klienten att uppnå resultaten från steg 3. Klassificeringen av omvårdnadsåtgärder (NIC – Nursing Interventions Classification) baseras på relaterade eller bidragande faktorer. Åtgärderna ska vara tydliga, koncisa och ändamålsenliga. Ett exempel på formulering: "Auskultera lungljuden med avseende på knaster, bedöm andningsarbetets ansträngning och fastställ förekomst samt svårighetsgrad av eventuell dyspné."

5. Förklara motiveringen. Redogör för resonemanget bakom alla omvårdnadsåtgärder. Om ytterligare källor behövs ska du alltid ange källan och relevanta sidnummer.

6. Utvärdera patientens framsteg. Följ upp klientens utveckling mot att uppnå resultatet (NOC) från steg 3. För varje resultat ska följande frågor besvaras:

   Uppnåddes resultatet helt, delvis eller inte alls?
   Fastställ skälen till att resultatet eventuellt inte uppnåddes.
   Ska resultatet fortsätta, justeras eller avslutas? I så fall, motivera varför.

   Kom ihåg att om NANDA-diagnosen avslutas, så avslutas även motsvarande resultatmål (NOC) och omvårdnadsåtgärder (NIC).