Iskemisk vs. hemorragisk stroke: Patofysiologi, presentation och akut hanteringsskillnader

Stroke är ett kliniskt syndrom med akut fokal neurologiskt deficiт från cerebrovaskulär orsak. De två huvudundertyperna – iskemisk (87 %) och hemorragisk (13 %) – kräver diametralt motsatta akuta behandlingar.

Patofysiologi

Egenskap	Iskemisk stroke	Hemorragisk stroke
Mekanism	Artär ocklusion → ischemi/infarkt	Kärlruptur → intrazerebral blödning (ICH) eller subaraknoidal blödning (SAH)
Vanliga orsaker	Aterotrombos, kardioemboli, liten kärlsjukdom, dissection	Hypertoni (ICH), aneurysm/AVM-ruptur (SAH), amyloidi angiopati, antikoagulation
Patologi	Kärna (irreversibel) + penumbra (räddbar)	Massaeffekt, toxiska blodprodukter, sekundär ischemi

Klinisk differentiering

• Debut: Båda plötslig. ICH/SAH mer sannolikt donorste huvudvärk, kräkningar, nedsatt medvetande.
• Deficiter: Överlappar (hemipares, afasi, neglect). SAH: meningeala tecken, fotofobi.
• Undersökningstydingar: ICH – hypertoni, cerebellumtecken om posterior fossa. SAH – kraniala nervpareser (III, VI).

Bilddiagnostik: Icke-kontrast CT-hjärna (Förstahandsval)

• ICH/SAH: Hyperdens blod omedelbart synligt.
• Iskemisk: Tidiga tecken (hyperdens artär, förlust av grå-vitt, insulärt band) subtila; normal under första timmarna.
• CTA/CTP eller MRI/DWI för iskemisk kärna/penumbra; CTA för aneurysm/AVM.

Akut hantering: KRITISK DIVERGENS

Intervention	Iskemisk	Hemorragisk (ICH)
Trombolys (tPA)	JA (≤4,5 tim, berättigad)	KONTRAINDICERAT (förvärrar blödning)
Trombektomi	JA (LVO ≤24 tim)	NEJ
BT-mål	<185/110 (för tPA); sedan <140/90	SBP <140 (INTENSIV) eller <180 (standard) per INTERACT2/ATACH‑II
Antikoag/antiaggregat	Acetylsalicylsyra 24–48h post‑tPA	ÅTERSTÄLL antikoagulantia (PCC, vitamin K, idarucizumab, andexanet)
Kirurgi	Dekompressiv hemikraniektomi (malign MCA)	Evakuering (ytlig >30 mL, GCS 9–12); EVD för hydrocephalus; aneurysm clipping/coiling (SAH)

Prognos

• Iskemisk: 3-mån funktionell självständighet ~40–50 % (tPA + trombektomi era).
• ICH: 30-dagars mortalitet 35–45 %; överlevande ofta svår funktionsnedsättning.
• SAH: 30-dagars mortalitet 25–35 %; fördröjd cerebral ischemi (vaskospasm) dagar 4–14.

"Time is brain" för båda. ALDRIG ge antitrombotika innan CT uteslutit blödning.