Vaginal förlossning efter kejsarsnitt (VBAC) kräver noggrann hantering för att balansera framgångsfrekvens med risken för livmoderruptur (~0,5–0,9% med ett tidigare lågt transversellt snitt).
Induktionsöverväganden
Spontan förlossning föredras för VBAC. Induktion ökar livmoderrupturrisk 2–3 gånger men kan vara indikerad av medicinska skäl (förfallodag, preeklampsi, IUGR, etc.).
Induktionsmetoder (Föredragen till undvikna ordning)
- Mekanisk: Foley-kateterballong (30–50 ml) eller Cook livmoderhalsmognadsballong – lägst rupturrisk; mekanisk dilatering utan farmakologisk livmoderstimulering.
- Lågdos oxytocin (Pitocin): Om livmoderhals gynnsam (Bishop ≥6); strikt protokoll: låg dos, långsam titrering, kontinuerlig övervakning.
- Prostaglandiner (misoprostol, dinoproston): Generellt kontraindicerade vid VBAC på grund av signifikant högre rupturrisk (särskilt misoprostol). Undvik per ACOG-riktlinjer.
Antibiotika
- GBS-profylax om GBS+ (penicillin G förstahandsval)
- Korioamnionitbehandling vid indikation
- Rutinmässiga profylaktiska antibiotika inte indikerade för VBAC ensamt
Övervakningskrav
Kontinuerlig elektronisk fosterovervakning (EFM)
- Obligatoriskt för VBAC (ACOG, RCOG)
- Upptäcker fostrhjärtfrekvensmönster som antyder livmoderruptur (förlängd dekceleration, bradykardi, förlust av variabilitet)
- Intern övervakning (fosterelektrod, IUPC) föredras efter vattengång för noggrannhet
Mödroversvakning
- Vitalparametrar q15–30 min i aktiv förlossning
- Kontinuerlig pulsoximetri
- Livmoderkontraktionsövervakning (IUPC för intensitet/frekvens)
- Smärtbedömning (epidural maskerar inte ruptursmärta fullt ut)
Episiotomi
Rekommenderas inte rutinemässigt. Restriktiv episiotomipolicy (enbart för fosterdetriment eller svår instrumental förlossning) minskar perinealtrauma. Medianepisiotomi ökar analsfinktskaderisk.
Akutberedskap
- Omedelbar OP-tillgänglighet (<30 min beslut-till-incision)
- Anestesi- och neonatalteam in-house eller snabbt tillgängliga
- Blodprodukter tillgängliga
- Tydlig kommunikationsprotokoll för livmoderrupturtecken
Framgångsfaktorer
- Tidigare vaginal förlossning (särskilt tidigare VBAC) – högst framgång (85–90%)
- Spontan förlossning
- Enstaka tidigare lågt transversellt kejsarsnitt
- Icke-upprepad indikation för tidigare kejsarsnitt
- Gynnsam livmoderhals vid inläggning
Delat beslutsfattande med OB-utföraren är avgörande. VBAC är lämpligt för många men inte alla patienter.
