Sekundär amenorre – frånvaro av menstruation ≥3 månader vid tidigare regelbundna cykler, eller ≥6 månader vid oregelbundna cykler – med negativa graviditetstest kräver en systematisk utredning.
Strukturerad Differential (PALM‑COEIN Ramverk för Amenorre)
Hypotalamus-Hypofys (Centralt)
- Funktionell hypotalamisk amenorre (FHA): Stress, låg energitillgång (motion, ätstörningar), viktminskning → ↓ GnRH-puls → lågt FSH/LH/östrogen.
- Hyperprolaktinemi: Prolaktinom, läkemedel (antipsykotika, metoklopramid), hypotyreos. Galaktorre kan finnas.
- Sköldkörtelrubbningar: Hypo- eller hyperthyroidea.
- Hypofysinsufficiens: Sheehan syndrom, tumör, post-strålning.
Äggstockar
- PCOS: Oligo/anovulation, hyperandrogenism, polycystisk morfologi. Mest vanlig orsak.
- Primär ovarial insufficiens (POI): FSH >25 IU/L <40 år; genetisk, autoimmun, jatrogen.
- Äggstockstumörer: Granulosacell (östrogen), Sertoli-Leydig (androgen).
Livmoder (Utflöde)
- Asherman syndrom: Intrauterina föreningar post-K&A, infektion. Normala hormoner, ingen avbrutningsblödning med gestagenutmaning.
- Cervikal stenos: Post-LEEP, konbiopsi.
Systemiska/Övriga
- Kronisk sjukdom (Njursvikt, leverfel, IBD), undernäring, läkemedel (p-piller, depot medroxyprogesteron, antipsykotika, opioid, TKI).
- Perimenopaus (oregelbundet → amenorre).
Diagnostisk algoritm
- β-hCG (kvantitativt serum) — uteslut graviditet definitivt.
- TSH, prolaktin, FSH, LH, östrogen.
- Om FSH högt → POI/menopaus.
- Om FSH/LH lågt/normal + lågt östrogen → centralt (FHA, prolaktin, sköldkörtel).
- Om FSH/LH normal + höga androgen → PCOS (kolla totalt/fritt T, DHEAS, 17-OHP).
- Gestagenutmaning (medroxyprogesteron 10 mg ×10 dagar): avbrutningsblödning = östrogeniserat endometrium (anovulation); ingen blödning = utflödesobstruktion eller hypoöstrogenism.
- Beckengrund US (äggstocksmorfologi, endometriumtjocklek, livmodersanatomi).
- MRI hypofys om prolaktin förhöjt eller central hypogonadism.
Behandling
Målstyrd: viktåterställning/stressminskning (FHA), dopaminagonist (prolaktinom), p-piller/letrozol (PCOS anovulation), HRT (POI), histeroskopisk adesiolys (Asherman). Benshälsa (DEXA, kalcium/D-vitamin) är kritisk vid förlängd hypoöstrogenism.
