Fokusjournalering är en dokumentationsmetod som bygger på omvårdnadsprocessen – bedömning, planering, genomförande och utvärdering – och som riktar in sig på ett specifikt problem för att lösa det. Metoden utgår från DAR-modellen (Data, Åtgärd, Respons) och syftar till att hålla informationen kortfattad och tydlig.
Journalföring är en grundpelare i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor har ansvaret för att dokumentera all vård samt alla förändringar i patientens tillstånd. En välgjord fokusjournal ger en snabb överblick över vad som observerats, vilka åtgärder som vidtagits och hur patienten svarat på dem.
Börja med att ange datum och tid. Formulera därefter ett subjektivt eller objektivt påstående som identifierar det problem eller tillstånd du funnit i din bedömning. Fokus kan vara en förändring i patientens tillstånd, en händelse som en operation eller utskrivning från sjukhuset, en förändring av hudens integritet eller en behandling.
Fokusjournalering kan ske i form av ett påstående eller en omvårdnadsdiagnos. En exempelvis omvårdnadsdiagnos skulle kunna vara "försämrad komfort relaterad till postoperativ smärta", medan samma problem kan anges som ett enkelt påstående: "postoperativ smärta". Ett annat exempel är "kunskapsbrist relaterad till utskrivningsvård", alternativt formuleringen "utskrivningsplanering".
Ange den eller de åtgärder som har vidtagits eller behöver vidtas för att åtgärda problemet du identifierat i din bedömning. Var specifik och inkludera alltid datum och tid. Detta kan innebära att kontakta läkaren, påbörja antibiotikabehandling eller ge smärtlindring, återuppta intravenös vätskebehandling eller genomföra patientundervisning.
Ett exempel på åtgärder vid fokus "försämrad komfort relaterad till smärta" kan vara: smärtbedömning varannan timme, administrering av smärtlindrande läkemedel var fjärde timme vid behov samt omplacering av patienten varje timme.
Journalera patientens reaktion på problemet och var noggrann med detaljerna. Detta är din utvärdering av hur patienten svarat på den åtgärd som genomförts. Dokumentera datum, tid samt både objektiva och subjektiva svar på den vidtagna åtgärden.
I exemplet med patienten i smärta bedömer du patientens respons efter att ha utfört de åtgärder du listade i steg två. Kontrollera exempelvis om patientens smärtnivå minskat efter att smärtlindring givits och patienten omplacerats. Be patienten skatta sin smärta både före och efter att läkemedlet tagits. Dokumentera sedan patientens svar på dina åtgärder, alltid med datum och tid angivet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online