Recovery Audit Contractor (RAC)-programmet har till uppgift att identifiera felaktiga Medicare-betalningar. RAC-granskarna får en procentandel av de över- och underbetalningar som de upptäcker hos vårdgivare. Ett RAC-avslag innebär att en vårdgivares anspråk på Medicare-medel avslås. Detta beror oftast på problem med dokumentationen eller på olika uppfattningar om vad som utgör medicinskt motiverade vårdtillfällen.
Efter att vårdgivaren har lämnat in ett anspråk skickar RAC ut ett brev med begäran om ytterligare handlingar (Additional Document Request, ADR). Vårdgivaren måste sedan svara på detta inom 45 dagar från brevets datum. I praktiken lämnar många vårdgivare in den medicinska dokumentationen efter förfallodagen. Medicare har då otillräcklig information för att kunna motivera den fakturerade vårdsnivån samt patienternas rätt till ersättning, vilket leder till att anspråket avslås.
Vissa RAC-avslag beror på att dokumentationen inte överensstämmer med de kliniska indikatorerna i patientjournalen. Medicare avslår i sådana fall läkarens angivande av större komplikationer och/eller samtidiga diagnoser (MCC) eller komplikationer och/eller samtidiga diagnoser (CC), eftersom dokumentationen inte styrker påståendet. Ett typiskt exempel är när läkaren uppger sepsis, men journalen inte visar några tecken på infektionen och patientens vårdtid dessutom är för kort för att tillståndet rimligen ska kunna vara sepsis.
För att ett anspråk ska godkännas krävs att sjukhusvistelsen är medicinskt motiverad. Annars täcker inte Medicare kostnaderna. Ett RAC-avslag kan exempelvis bero på att sjukhusvistelsen var för kort. Medicare bedömer då att vistelsen inte räcker för att klassas som slutenvård, alternativt att vistelsen inte uppfyller den servicenivå som krävs för en slutvårdsinsats.
Ett kodningsavslag innebär ett delvis avslag på anspråket. RAC rekommenderar i dessa fall att huvuddiagnosen ändras eller att MCC respektive CC ogiltigförklaras. Anspråket placeras därmed i en diagnosrelaterad grupp (DRG) med lägre ersättningsnivå, vilket resulterar i ett mindre ersättningsbelopp för vårdgivaren. RAC grupperar vanligtvis tillståndet i en DRG som innehåller få eller inga MCC eller CC.
För att undvika dessa avslag bör vårdgivare se till att lämna in fullständig och korrekt dokumentation inom de fastställda tidsfristerna, säkerställa att journaluppgifter stämmer överens med de kliniska fynden samt noggrant granska diagnoskoder innan anspråken lämnas in.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online