Standarder för medicinsk dokumentation

Sättet som medicinsk personal dokumenterar de tjänster de tillhandahåller påverkar både patientens journal, hur försäkringsbolag tolkar ersättningsanspråk och hur mycket läkarna slutligen får betalt. Standarder för medicinsk dokumentation hjälper därför till att säkerställa att patienternas tjänster registreras korrekt genom detaljerade och noggranna anteckningar.

Funktion

När medicinska tjänster tillhandahålls till patienter är läkare skyldiga att dokumentera vad som skedde under besöket, vilka tjänster som utfördes (det som kallas kodning) samt lista alla läkemedel som förskrivits. Denna information är värdefull för att upprätthålla en komplett patientjournal avsedd för kvalitetssäkring och fakturering. Den är även viktig ur ett granskningsperspektiv, eftersom den skapar en tydlig och spårbar dokumentationskedja över patientens medicinska historik.

Egenskaper

Dokumentationsanteckningar måste innehålla patientens namn, datum för besöket, de medicinska koderna för de utförda tjänsterna, patientens diagnos samt besökets längd. Vårdgivare inom Medicare och Medicaid måste noga följa gällande delstatliga och federala dokumentationsstandarder för att skydda sig mot anklagelser om slöseri, bedrägeri och missbruk, enligt New York State Department of Health.

Att tänka på

Medicinsk dokumentation bör vara faktabaserad, men den ska också återge läkarens egna bedömningar grundade på vad han eller hon observerar hos patienten. Tecken på framsteg i behandlingen bör exempelvis alltid dokumenteras. När mätbara data finns i patientjournalerna får läkarna möjlighet att jämföra förbättringar eller försämringar över tid, vilket gör det möjligt att analysera hälsomönster och stödja både prognoser och diagnoser.

Vikten av noggrannhet

Kvaliteten på den medicinska dokumentationen har dessutom direkt betydelse för patientsäkerheten. Ofullständiga, oläsliga eller sena anteckningar kan leda till felaktiga beslut i vården, missade läkemedelsinteraktioner och problem vid överlämningar mellan olika vårdgivare. Många vårdenheter använder därför idag digitala journalsystem (EHR), vilket underlättar standardiserad, tidsstämplad och lättillgänglig dokumentation som kan delas säkert mellan berörda aktörer i vården.