Specialiserad terminologi spelar en central roll inom fakturering och kodning – det är en del av sjukvårdssystemets eget språk. Medicinska fakturerare och kodare kommunicerar dagligen med vårdgivare, sjukhus, försäkringsbolag, apotek och inkassobolag, särskilt när ett anspråk har avslagits. För att kunna utföra sitt arbete effektivt måste de behärska terminologin som används inom både fakturering och kodning.
Fakturerare och kodare granskar medicinska dokument för att tilldela koder, föra register och identifiera den information som krävs för att skicka in och behandla anspråk. Medicinsk terminologi rör information om patientens tillstånd och diagnos, medicinering, symtom samt utförda tjänster. Försäkringsterminologi består å andra sidan av det språk som gäller försäkringsvillkor, återbetalningsprocedurer, täckning med mera.
För att kunna förstå medicinsk data och hitta motsvarande koder är det nödvändigt att ha god kännedom om människokroppen, dess strukturer och organsystem. De viktigaste systemen är: det kardiovaskulära systemet, matsmältningssystemet, det endokrina systemet, blod- och lymfsystemet, muskel- och skelettsystemet, nervsystemet, de manliga och kvinnliga köns- och reproduktionsorganen samt andnings-, skelett- och urinvägssystemet.
Försäkringsbolag (som Medicare, Medicaid, GHI och Blue Cross/Blue Shield) erbjuder olika typer av försäkringsplaner, bland annat traditionella skadeståndsförsäkringar (indemnity plans) och så kallade managed care-planer (HMO, PPO, POS och EPO). Metoderna för kodning och fakturering måste följa alla federala lagar och regelverk samt respektive vårdgivares riktlinjer.
Centrala begrepp inom detta område inkluderar: förmåner, buntning (bundling), intäktsregistrering (charge capture), samförsäkring (coinsurance), anspråk (claims), egenbetalande del (co-payment), kostnadsdelning, täckta utgifter, självrisk, behörighetskriterier samt berättigat ersättningsbelopp och avgiftsschema.
Terminologin inom fakturering omfattar även: Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), internt kontrollnummer, medicinsk nödvändighet, nätverk, förhandsgodkännande (pre-authorization), premie, prospektivt betalningssystem, intäktskod, avsändar-ID och kompletterande försäkringsplaner.
International Classification of Diseases (ICD) används för diagnostisk kodning, medan Current Procedural Terminology (CPT) och Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) används för procedurkodning. Varje system har sina egna unika konventioner, riktlinjer och en övergripande struktur. Kodare och fakturerare behöver därför känna till dessa system, när de ska användas och vilka tjänster de täcker.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online