Joint Commissions krav på anamnes och fysisk undersökning

Vad är Joint Commission?

The Joint Commission beviljar ackreditering till vårdorganisationer som frivilligt väljer att följa organisationens standarder. Kommissionen har flera hundra standarder som alla syftar till att säkerställa en säker vård med hög kvalitet för patienterna.

Dokumentation

Joint Commission har ett stort antal standarder gällande dokumentationskrav. Grundtanken är att korrekt och fullständig dokumentation kan minimera – och till och med förebygga – medicinska misstag och skador på patienter.

Krav på anamnes och fysisk undersökning

Joint Commissions standardpaket ”Record of Care, Treatment and Services” innehåller specifika krav på hur patientens anamnes (sjukdomshistoria) och fysiska undersökningar ska dokumenteras.

Tidsram

Enligt kravet RC 01.03.01 ska patientens anamnes och fysiska undersökning, inklusive eventuella uppdateringar, finnas i journalen inom 24 timmar efter inläggning. Undersökningen ska dessutom alltid vara dokumenterad innan något ingrepp som kräver narkos utförs.

Innehåll

Joint Commission föreskriver inte exakt vilka uppgifter som ska ingå i anamnesen och den fysiska undersökningen. Det är i stället upp till varje enskild vårdorganisation att avgöra innehållet och följa sina egna etablerade riktlinjer. Kommissionen understryker dock att dokumentationen ska innehålla den information som behövs för att kunna ge patienten nödvändig vård.

Oanmälda granskningar

Observera att Joint Commission kan genomföra oanmälda granskningar. I samband med dessa görs ofta slumpmässiga journalgranskningar för att kontrollera att organisationen efterlever kravet på dokumentation av anamnes och fysisk undersökning.

Sammanfattning

Dokumentation av anamnes och fysisk undersökning är en central del av Joint Commissions kvalitetskrav. Genom att följa tidsramarna och arbeta utifrån tydliga interna riktlinjer kan vårdorganisationer både upprätthålla sin ackreditering och bidra till ökad patientsäkerhet.