SOAP-anteckningar ger vårdpersonal ett effektivt och strukturerat sätt att dokumentera sitt arbete. De omfattar subjektiva observationer av patienten, objektiva mätningar såsom vitala parametrar och andra fysiska och psykiska karakteristika, bedömningar av hur patienten svarat på tidigare behandlingar samt en plan för den fortsatta terapin.
1. Ange grunduppgifterna. Börja varje SOAP-anteckning med patientens namn, ditt eget namn samt datum och tidpunkt för besöket. Denna information är avgörande för arkiveringen, som bevisning av vårdinsatser gentemot försäkringsbolag och för att kunna följa behandlingsresultat över tid.
2. Skriv ner dina första intryck. Detta utgör S:et – den subjektiva delen av SOAP-anteckningen. Formuleringar i detta avsnitt kan exempelvis lyda: ”Sally andades bra och berättade att hon promenerar en engelsk mil varje dag” eller ”Johns utslag syntes inte längre i ansiktet”.
3. Registrera alla mätvärden. Allt du mäter ska skrivas ner. Vikt, blodtryck, blodprover samt resultat från fysiska och psykologiska tester dokumenteras i O:et – det objektiva avsnittet av SOAP-anteckningen.
4. Utvärdera patientens status. I bedömningsavsnittet redogör du för din tolkning av vad de subjektiva och objektiva observationerna tyder på. Om Jims blodtryck sjunkit med 20 respektive 10 enheter sedan tre månader tillbaka och vikten minskat med cirka 14 kilo, kan du skriva: ”Jim har följt kostförändringarna och motionerar dagligen”.
5. Beskriv nästa steg och slutmålen. Om slutmålet är att utläka en bakteriell lunginfektion hos Jane, men hon inte svarar på behandling med enbart klindamycin, kan planavsnittet i SOAP-anteckningen lyda: ”Lägg till kinolon”.
6. Lägg till annan relevant information. Ta med uppgifter som kan påverka patientens hälsa eller vård. Om exempelvis en äldre kvinnas make nyligen gått bort, kan du påminna dig själv om att fråga efter hennes mående vid nästa kontroll, eftersom depression kan leda till sämre behandlingsresultat. Ett annat exempel: om en man som får hembesök mellan kontrollbesöken fått en ny sjuksköterska, kan du anteckna att fråga hur han tycker om den nya sjuksköterskan nästa gång ni ses.
7. Gå igenom tidigare anteckningar. Läs igenom tidigare SOAP-anteckningar innan ditt nästa besök hos patienten. Det förbättrar kvaliteten på patientsamtalet och hjälper dig att samla in data som är jämförbar med den som redan registrerats. Tillsammans bör alla en patients SOAP-anteckningar utgöra en komplett historik över patientens vård.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online