Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tecknar avtal med försäkringsbolag i hela USA för att utvärdera, behandla och betala över en miljard Medicare-anspråk varje år. Medicare-entreprenörer som arbetar under dessa försäkringsbolag använder nationella och lokala täckningsregler och riktlinjer för att avgöra vad som är "rimligt och medicinskt nödvändigt" när anspråk ska betalas ut.
Det fanns ursprungligen två typer av Medicare-entreprenörer. De så kallade "fiscal intermediaries" (ekonomiska mellanhänder) behandlade del A-anspråk för vårdinrättningar, medan "carriers" (försäkringsbärare) behandlade del B-anspråk för läkare.
Här låg problemet: Carriers hade kontrakt med ett försäkringsbolag, medan fiscal intermediaries hade kontrakt med ett helt annat bolag. Inom samma jurisdiktion skickades därför del A-anspråk till ett försäkringsbolag och del B-anspråk till ett annat. År 2001 identifierade General Accounting Office flera problem kopplade till hanteringen av anspråk och betalningar. Kongressen beslutade då att vidta åtgärder för att reformera Medicares kontrakteringsmetoder.
I december 2003 antog kongressen en lag som krävde att CMS skulle reformera sina kontrakteringsmetoder för behandling av Medicare-del A- och del B-anspråk. CMS ersätter därmed alla tidigare Medicare-entreprenörer (23 fiscal intermediaries och 17 carriers) med 23 nya MAC under nya försäkringsbolag, som får det fulla ansvaret för att behandla samtliga Medicare-anspråk inför betalning.
Sedan slutet av 2011 har samtliga jurisdiktioner helt övergått till de nya MAC. Detta innebär en "one-stop-shop"-lösning som säkerställer en smidigare och mer korrekt process – från inskickat anspråk till utbetald ersättning – samtidigt som servicen mot både vårdgivare och förmånstagare förbättras. En komplett lista över de nya A/B MAC per jurisdiktion finns tillgänglig i resursavsnittet hos CMS.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online