Krav på Medicare Advantage: Vad du behöver veta

Medicare är det statliga sjukförsäkringssystem som administreras av den amerikanska federala regeringen och riktar sig till äldre samt personer med funktionsnedsättning. Medicare-mottagare kan välja att få sina sjukvårdsförmåner antingen direkt genom staten eller via privata försäkringsplaner som kallas Medicare Advantage. Dessa planer övervakas av Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), som fastställer regelverket och de krav som planerna måste uppfylla.

Grundläggande Medicare-tjänster

Medicare Advantage-planer måste erbjuda alla tjänster som omfattas av Medicare Part A och Part B. Detta inkluderar sluten sjukhusvård, öppna läkarbesök och allt relaterat material som traditionell Medicare normalt skulle täcka. En Medicare Advantage-plan måste exempelvis täcka minst 90 sjukhusdagar per år, precis som traditionell Medicare gör. Planen får dessutom inte införa extra regler eller begränsningar som hindrar mottagare från att få den vård de har rätt till.

Utökade förmåner

Enligt Centers for Medicare Advocacy måste alla Medicare Advantage-planer erbjuda förmåner utöver de grundläggande Medicare-tjänsterna. Många planer inkluderar exempelvis tandvård, synvård och förebyggande hälsovårdstjänster som traditionell Medicare inte täcker.

Akut- och brådskande vård

Eftersom de flesta Medicare Advantage-planer begränsar sina mottagare till ett nätverk av vårdgivare kräver Medicare att planerna täcker akut- och brådskande vård om mottagaren befinner sig utanför planens geografiska täckningsområde och inte rimligt kan återvända för att söka vård.

Obligatorisk information till mottagare

CMS ställer krav på att Medicare Advantage-planer förser mottagarna med viss information om planen. Detta innefattar bland annat:

• Hur många läkare som ingår i planens nätverk
• Hur mottagaren får tillgång till akutvård
• Vilken täckning som gäller utanför nätverket
• Begränsningar i täckningen, såsom krav på förhandsgodkännande
• Överklagande- och klagomålsprocesser
• Eventuella kvalitetssäkringsmekanismer
• Kundtjänstdata, till exempel antalet klagomål och överklaganden som planen tagit emot

Planerna måste även informera mottagarna om vilka tjänster som för närvarande finns tillgängliga inom deras täckningsområde samt redovisa eventuella kostnadsbesparingar som uppnåtts genom en effektiv administration.

Ändringar i läkemedelslistan

Om Medicare Advantage-planen är kombinerad med receptbelagd läkemedelscoverage enligt Part D är planen skyldig att underrätta mottagaren om alla ändringar i läkemedelslistan (så kallad formulary), det vill säga listan över läkemedel som planen täcker. Detta gäller exempelvis ändringar av prisnivåer eller uteslutning av läkemedel till följd av återkallanden.