The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definierar en försäkrad patients observationsstatus på sjukhus som ett sammanhängande paket av kortvarig behandling och undersökningar som genomförs under tiden ett beslut fattas om huruvida de kliniska insatserna ska intensifieras eller avbrytas, beroende på allvarlighetsgraden hos patientens symtom. Om mer intensiv behandling bedöms lämplig och medicinskt motiverad görs en övergång till slutenvård (inpäntestatus). I annat fall skrivs patienten ut från sjukhuset.
CMS:s riktlinjer anger att patienter i de flesta fall inte får befinna sig i observationsstatus längre än 24 till 48 timmar. Enligt Medicare Benefit Policy Manual beror valet mellan observationsstatus och slutenvård på flera faktorer: hur allvarliga patientens symtom och tecken är, risken för att tillståndet förvärras, vilka ingrepp och diagnostiska undersökningar som krävs samt sjukhusets egna riktlinjer. Beslutet fattas av en behörig läkare efter noggrant övervägande och analys av det aktuella läget. Om patientens vård kräver uppmärksamhet under mer än 24 till 48 timmar bör övergång till slutenvård vara det mest lämpliga alternativet.
När en läkare placerar en patient i observationsstatus måste sjukhuset ge patienten ett Advance Beneficiary Notice (ABN) om utebliven ersättning. Detta sker för att flytta ansvaret över på patienten om de utförda insatserna överskrider den tidsgräns som Medicare tillåter och därmed riskerar att inte täckas av försäkringen.
Enligt Medicare-lagen gäller att om patienten inte initialt fått veta att vissa tjänster kanske inte ersätts, trots att det senare fastställts att de inte var medicinskt nödvändiga, är Medicare fortfarande skyldigt att återbetala dessa kostnader. Betalningsansvaret för patienten verkställs endast när det finns tydliga bevis för att ett skriftligt förhandsbesked har lämnats ut och informerat patienten i förväg.
På motsvarande sätt gäller att när sjukhusets utnyttjandegranskningskommitté ändrar en patients vistelse från slutenvård till öppen vård med observationsstatus på grund av bristande medicinsk nödvändighet, ska patienten få ett skriftligt besked om denna förändring. Patientens uppmärksamhet bör även riktas mot möjligheten att viss ersättning inte täcks och därmed kan bli patientens eget ansvar.
När en patient läggs in på sjukhus och därefter behöver överföras till en så kallad Skilled Nursing Facility (vård- och rehabiliteringsinrättning), föreskriver Medicare att patienten måste ha varit slutenvårdspatient på sjukhuset i minst tre dagar före överföringen. Var patienten i observationsstatus krävs att övergången till slutenvårdsstatus gjordes inom den tillåtna tidsramen och att patienten uppfyllde kriteriet om minimivistelsetid innan fullständig ersättning kan ges vid en senare överföring till en sådan inrättning.
Tidigare praxis har visat att Medicare ofta nekar ersättning främst för att patientens status aldrig ändrades från observation till slutenvård under sjukhusvistelsen – detta trots att vistelsetiden kan ha uppgått till eller överstigit tre dagar före intagningen på vårdinrättningen. Av denna anledning väljer vissa inrättningar numera att ge patienten ett Notice of Exclusion of Medicare Benefits (NEMB), ifall Medicare av någon anledning skulle vägra ersättning. Detta formulär ger patienten olika valmöjligheter: att ta emot tjänsterna och låna in anspråk till Medicare med vetskapen om att eventuella utestående eller avslagna belopp blir patientens ansvar; att ta emot tjänsterna och själv betala hela kostnaden; eller att helt avstå från tjänster och inte lämna in några ansökningar alls.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online