Medicaid är ett sjukvårdsprogram som förvaltas av delstaterna och riktar sig till personer med låg inkomst. Medicare är det sjukförsäkringsprogram som erbjuds av den amerikanska staten och som är tillgängligt för äldre och personer med funktionsnedsättning. Ett sätt att få någon av dessa förmåner är via privata sjukvårdsplaner, mer känt som Medicare Advantage-planer. Vissa Medicare-mottagare kvalificerar sig dessutom för Medicaid, vilket innebär att dessa personer kan ha både Medicare Advantage och Medicaid samtidigt.
Behörigheten varierar från delstat till delstat. Äldre och personer med funktionsnedsättning tillhör dock en skyddad grupp som måste täckas av vart och ett av Medicaid-programmen. Behörigheten baseras på strikta gränser för inkomst och tillgångar, vilka fastställs utifrån de federala fattigdomsriktlinjerna.
Fyra befolkningsgrupper är berättigade att anmäla sig till Medicare Advantage: personer som är 65 år eller äldre, de som diagnostiserats med terminal njursjukdom (ESRD), personer med funktionsnedsättning samt de som diagnostiserats med amyotrofisk lateralskleros (ALS). Medicare-mottagare kan byta till Medicare Advantage under giltiga anmälningsperioder.
Både Medicaid och Medicare Advantage är omfattande sjukvårdsprogram. Det finns vissa skillnader i vilka tjänster som täcks, och de flesta av dessa skillnader varierar beroende på plan och delstat.
Medicaid måste erbjuda äldre och personer med funktionsnedsättning fullständig tandvårdsstäckning, inklusive förebyggande undersökningar och tandrengöring. Medicare Advantage-planer är inte skyldiga att erbjuda tandvård om det inte bedöms vara medicinskt nödvändigt, men många planer gör det ändå. Tillgängligheten varierar beroende på täckningsområde.
En annan viktig skillnad är att flera Medicaid-program täcker vissa läkemedelsklasser som Medicare enligt lag är undantaget från att täcka. Det gäller bland annat barbiturater, bensodiazepiner, preparat för viktminskning samt receptfria läkemedel. Läkemedelsstäckningen inom Medicaid varierar också mellan delstaterna.
Personer som täcks av både Medicare (antingen traditionell Medicare eller Medicare Advantage) och Medicaid kallas i branschen för "dubbelberättigade" (dual eligibles). När en dubbelberättigad patient tar emot vård ska vårdgivaren i första hand fakturera Medicare Advantage-planen – med andra ord fungerar Medicare Advantage som primär försäkring.
Medicaid agerar sedan som kompletterande försäkring genom att täcka kvarvarande kostnader, exempelvis egenavgifter och självrisker. Medicaid faktureras även för tjänster som Medicare Advantage inte täcker alls.
Dubbelberättigade i samtliga delstater anmäls automatiskt till det federala stödprogrammet Extra Help, som förvaltas av Social Security Administration och hjälper till att betala de flesta återstående kostnaderna inom Medicare Part D, förmånen för receptbelagda läkemedel. De flesta Medicare Advantage-planer inkluderar Part D som en del av sitt vårdpaket.
Extra Help fungerar även tillsammans med Medicare Advantage-planer: mottagarna betalar ingen premie eller självrisk och endast mycket låga egenavgifter – cirka 1,10 dollar för generika och 3,30 dollar för varumärkesläkemedel. I praktiken täcks dock dessa avgifter oftast av Medicaids läkemedelsförmån, vilket gör att kostnaden för mottagaren blir noll.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online