År 2006 inledde Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Recovery Audit Contractor-programmet (RAC) i syfte att begränsa sjukvårdskostnaderna genom att minimera felaktiga och olämpliga utbetalningar inom Medicare-systemet. Programmet har även som mål att identifiera förbättringar av systemet för att förebygga framtida betalningsproblem. Som svar på den ökade granskningen av kontrollprocessen införde CMS riktlinjer med tydliga krav på läkares signaturer, där korrekta och inkorrekta rutiner definieras.
Läkaren eller personen som utförde eller beställde tjänsterna måste kunna identifieras i patientens journal. Detta bekräftar att vårdgivaren har bedömt tjänsterna som medicinskt nödvändiga. Varje signatur ska vara läsbar och innehålla vårdgivarens för- och efternamn. Legitimation eller behörighet (exempelvis M.D. eller D.O.) bör även anges.
Handskrivna signaturer, handskrivna initialer samt elektroniska signaturmetoder godtas på remisser och i medicinska journaler. Elektroniska signaturer bör vara i form av en digitaliserad signatur, en elektronisk signatur eller en digital signatur.
En digitaliserad signatur är en elektronisk bild av den faktiska handskrivna signaturen som återskapas med hjälp av en penntablett. En elektronisk signatur bör innehålla datum, tidsstämpel och en utskriven förklaring, exempelvis "elektroniskt undertecknad av". En digital signatur är en annan form av elektronisk signering som skapas med hjälp av specialiserad mjukvara.
Signaturstamplar accepteras inte som giltig signatur. Användning av signaturstämpel kan leda till försenade utbetalningar eller avslag. Avskrifter av journaler eller rapporter som saknar giltig signatur avslås när det gäller ersättning. Även följande betraktas som ogiltiga: att skriva "signerande läkare" med läkarens namn maskinskrivet, samt anteckningen "signatur finns i arkivet".
På en mottagning kan det ofta förekomma delade besök mellan patienten och en icke-läkare, exempelvis en läkarassistent eller en legitimerad barnmorska. Tjänster som utförs under dessa omständigheter klassas som utförda "incident to" och måste signeras av läkaren. "Incident to" innebär att de medicinska tjänsterna eller materialen har tillhandahållits som en integrerad del av läkarens egna tjänster.
Om villkoren för kravet "incident to" inte uppfylls, eller om den icke-läkande vårdgivaren har utfört hela tjänsten, ska journalen i stället signeras av denne.
Kirurgiska assistenter behöver inte underteckna operationsrapporten, så länge rapporten undertecknas av primärkirurgen. Medkirurger däremot måste underteckna var för sig med en godtagbar signatur.
Om vårdgivaren arbetar i en grupppraktik och har avlidit eller lämnat praktiken, får en av de andra vårdgivarna i praktiken underteckna i dennes ställe. Då måste ytterligare information lämnas, exempelvis: "Robert T. Jones, M.D., flyttade till Utah den 12/01/10 och kunde inte underteckna denna journal."
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online