Medicinsk kodning av tecken och symtom – när är det nödvändigt?

Medicinsk kodning innebär att en läkares diagnos av en patients tillstånd översätts till försäkringsbolaget i syfte att få ersättning. Försäkringsbolaget kräver en diagnos för att kunna verifiera att de tjänster som patienten erhållit verkligen var medicinskt nödvändiga. Som regel kodas inte tecken och symtom på ett kravformulär, men i vissa situationer kan kodning av tecken och symtom vara avgörande för att bevisa den medicinska nödvändigheten och säkerställa snabb utbetalning från försäkringsbolaget.

Läkarbesök utan fastställd diagnos

Kan läkaren inte ställa någon definitiv diagnos under ett mottagningsbesök beställs ofta ytterligare undersökningar. Eftersom ingen diagnos kunde fastställas vid besöket finns det ingen diagnoskod att använda. Det strider dessutom mot den medicinska kodarens etiska regler att ange en diagnoskod utan en bekräftad diagnos, eftersom det skulle innebära att patienten tillskrivs en sjukdom eller ett tillstånd som aldrig konstaterats – något som kan leda till oförutsedda problem för både patient och vårdgivare.

I stället kodas de tecken och symtom som observerades under besöket, så att försäkringsbolagets handläggare förstår anledningen till att patienten sökte vård.

Diagnostiska tjänster

När undersökningar eller andra diagnostiska tjänster utförs för att bekräfta en misstänkt diagnos kan tecken och symtom kodas på kravet. Detta visar försäkringsbolaget att undersökningen var medicinskt motiverad och underlättar godkännandet av ersättningen.

ICD-9 kapitel 16

De flesta koder för tecken och symtom återfinns i kapitel 16 i klassifikationssystemet International Classification of Diseases, nionde upplagan (ICD-9). Dessa koder används när en definitiv diagnos inte kunde fastställas och anger i stället patientens konkreta symtom.

Värt att notera är att ICD-9 sedan 2015 har ersatts av ICD-10-CM i USA, där motsvarande koder för symtom och tecken finns i kapitel 18 (R00–R99). Grundsättningen är dock densamma.

Försäkringsbolagets egna riktlinjer

Varje försäkringsbolag har sina egna kodningsriktlinjer. Har den medicinska kodaren frågor om huruvida tecken eller symtom ska kodas bör hen alltid kontrollera de riktlinjer som gäller för patientens specifika försäkring. Kan frågan inte besvaras där rekommenderas det att kontakta försäkringsbolagets kundtjänst och prata med en representant innan kravet skickas in – det sparar tid och minskar risken för avslag eller försenad betalning.