När en vårdgivare har utfört en tjänst är målet att få ersättning, eller betalning, så snabbt som möjligt. Många faktorer påverkar när vårdgivarens betalning kommer, och flera olika omständigheter kan orsaka förseningar i ersättningarna. Om en betalning dröjer går det oftast att undersöka orsaken och i många fall hitta en lösning.
Health Care Financing Administration (HCFA) ansvarar bland annat för att effektivisera rutinerna kring inlämning av medicinska anspråk. Enligt Marie Moisio, författare till läroboken "A Guide to Health Insurance Billing", är HCFA-1500 ett standardiserat formulär som används för att skicka in sjukförsäljningsanspråk. Den största delen av öppenvårdens fakturering sker på detta formulär, och även små fel kan leda till att anspråk avslås eller försenas.
Vanliga fel inkluderar att fel personnummer eller födelsedatum anges för patienten, att fel kön väljs eller att patientens försäkringsnummer matas in felaktigt. En noggrann granskning av formuläret innan det skickas in minskar risken för dessa problem avsevärt.
En procedurkod anger vad som utförts på patienten, medan en diagnoskod förklarar varför. Om en exempelvis patient söker för ryggsmärta och därefter genomgår en röntgenundersökning ska patienten korrekt debiteras för ett läkarbesök och en röntgen. Klagar patienten däremot på ryggsmärta men faktureras för ett läkarbesök och en knäoperation, kommer försäkringsbolaget sannolikt att försena handläggningen eller avvisa anspråket, eftersom koderna för ryggsmärta och knäoperation inte stämmer överens.
Detsamma gäller kön. Om det dokumenteras att en manlig patient debiteras för onormal livmoderblödning kommer anspråket inte att behandlas, eftersom män inte har menstruationscykler. Mottagningspersonalen måste rätta till felet innan försäkringsbolaget kan överväga att betala.
Innan vissa ingrepp måste läkarmottagningen inhämta tillstånd från försäkringsbolaget. Ges inte tillståndet i förväg kan försäkringsbolaget vägra att betala. I vissa fall kan mottagningspersonalen eller patienten överklaga beslutet.
En blindtarmsoperation kräver exempelvis normalt tillstånd från försäkringsbolaget. Skriver en anställd ett brev till försäkringsbolaget där det framgår att patienten kom till sjukhuset i svår smärta och att operationen behövde utföras under akuta omständigheter, är chansen stor att försäkringsbolaget omprövar sitt beslut och godkänner ersättningen.
Personal på försäkringsbolag kan också bedöma att en tjänst inte är medicinskt motiverad. Om en patient exempelvis klagar över smärta i höger arm kan läkaren vilja beställa en datortomografi (CT) av armen. Försäkringsbolaget anser dock ofta att endast en vanlig röntgen är nödvändig. Fortsätter läkaren med CT-undersökningen blir normalt patienten själv betalningsansvarig.
Läkaren kan dock skriva ett brev som förklarar att röntgen redan har utförts och som i detalj redogör för varför en CT-undersökning är bättre. Det leder visserligen till en försening, men det finns en möjlighet att undersökningen ändå ersätts.
Ett befintligt tillstånd är, enligt Moisio, ett medicinskt problem som personen hade "innan försäkringen trädde i kraft". Försäkringsbolag betalar ofta inte för sådana tillstånd. Mottagningspersonalen kan återigen kontakta försäkringsbolaget för att ta reda på vilka undantag som gäller. Även om betalningen då försenas är det bättre än att inte få någon ersättning alls.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online