Varje vårdinrättning har egna faktureringsriktlinjer anpassade efter sin verksamhet. En fakturaspecialist på en akutmottagning bör hålla sig kontinuerligt uppdaterad om gällande regler och riktlinjer, så att maximal ersättning erhålls inom kortast möjliga tid. Faktureringsfel blir nämligen kostsamma – både för läkaren, verksamheten och patienterna.
Enligt Urgent Care Association of America definieras akutvård som "leverans av ambulatorisk medicinsk vård utanför en sjukhusakutmottagning, på drop-in-basis utan tidsbokad tid". Akutmottagningar behandlar många problem som normalt ses hos en primärvårdsläkare, men erbjuder dessutom vissa tjänster som sällan finns tillgängliga inom primärvården. Röntgenmöjligheter gör exempelvis behandling av mindre frakturer och främmande kroppar – såsom skador från spikpistoler – möjlig direkt på plats.
I sin lärobok om fakturering skriver Marie Moisio: "En specialist inom försäkringsfakturering kan beskrivas som en person som behandlar sjukförsäkringsanspråk i enlighet med juridiska, professionella samt försäkringsbolagens riktlinjer och föreskrifter." Eftersom 70 till 80 procent av alla medicinska räkningar betalas av ett försäkringsbolag är det avgörande att faktureringsspecialister ständigt håller sina kunskaper om anspråksbehandling aktuella. En akutvårdsverksamhet bör därför överväga att anställa någon med erfarenhet specifikt från akutmottagningar, eftersom vissa regler skiljer sig från fakturering inom privatpraktik eller sjukhusens akutmottagningar.
Eftersom en akutvårdsanläggning klassas som öppenvård måste räkningar lämnas in via formuläret CMS-1500 (tidigare benämnt HCFA-1500). Formuläret är uppdelat i cirka 35 sektioner. En del information är helt allmän – fakturaspecialisten ska fylla i patientens namn, adress, personnummer, civilstånd med mera. Men det finns vissa sektioner som i slutändan avgör om räkningen blir betald, och till högsta möjliga ersättningsnivå:
CMS-1500 måste naturligtvis fyllas i i sin helhet, men det är framför allt dessa sektioner som kan orsaka flest problem.
Kodningen av de ovannämnda sektionerna är helt avgörande. Ett försäkringsformulär måste alltid innehålla en diagnos, eftersom den talar om för försäkringsbolaget varför patienten sökte vård. En diagnoskod är en numerisk eller alfanumerisk sekvens vald ur referensverken International Classification of Diseases (ICD). I den nionde revisionen (ICD-9) motsvarade exempelvis diagnosen ögonsmärta koden 379.91. Observera att ICD-9 numera har ersatts av ICD-10 i USA sedan oktober 2015, vilket innebär fler och mer detaljerade koder. Det är denna kod som ska anges på formuläret för korrekt bearbetning, och varje formulär har utrymme för upp till fyra diagnoser.
Det andra nödvändiga kodningsverket är Current Procedural Terminology (CPT). Medan ICD beskriver varför en åtgärd utfördes, beskriver CPT vad som faktiskt gjordes. Även procedurer kopplas till numeriska koder i CPT-verket – exempelvis kodades borttagning av en främmande kropp från ögat som 65205. Verket listar dessutom koder för tjänsteställen: en akutvårdsanläggning har kod 20, medan en sjukhusakutmottagning har kod 23. Att ange fel POS-kod leder till att försäkringsbolaget avvisar räkningen.
Kombinationen av CPT-kod och ICD-kod måste vara logiskt sammanhängande, det vill säga visa medicinsk nödvändighet. Det är rimligt att en patient söker sig till en akutmottagning med ögonsmärta och därefter får en främmande kropp avlägsnad från ögat. Anger fakturaspecialisten däremot diagnosen ögonsmärta men använder procedurkoden för lungröntgen, kommer anspråket att avvisas – försäkringsbolaget ser ingen anledning till varför en lungröntgen skulle behövas för ett smärtsamt öga.
Om ett försäkringsbolag avvisar ett anspråk är dock allt inte förlorat. Bolaget anger vanligtvis skälet till att ersättning inte utbetalats, och i de flesta fall går det att skicka in anspråket igen. En erfaren fakturaspecialist bör därför vara väl förtrogen med riktlinjerna för hantering av avvisade anspråk, så att verksamheten inte förlorar intäkter i onödan.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online