Om du funderar på att starta en verksamhet inom medicinsk fakturering, eller helt enkelt vill förstå hur processen fungerar, är det viktigt att veta att det inte är så enkelt som många tror. Att skicka ut en sjukvårdsfaktura kan låta enkelt – registrera en avgift, fyll i ett belopp, signera anspråket och posta det. I verkligheten är processen dock betydligt mer komplex än så.
Medicinsk fakturering finns till för att läkare och andra vårdgivare ska få betalt för sina tjänster. Fakturorna skickas till ett försäkringsbolag eller ett hälsoprogram för handläggning, varefter ersättning utbetalas för det som har registrerats. Som fakturerare behöver du kunna hantera tre grundläggande typer av försäkringar.
Den första kategorin omfattar federala program. Medicare är den federala försäkringen för personer som är 65 år eller äldre, samt i vissa fall för personer med permanent funktionsnedsättning. Medicaid är ett delstatsstyrt program riktat till personer med begränsade ekonomiska resurser eller allvarliga funktionsnedsättningar som kvalificerar dem för delstatens program. Dessutom finns TRICARE, ett militärt hälsoförsäkringsprogram som ger täckning till vissa pensionerade militärer och deras anhöriga.
Det finns även specialiserade försäkringar som ofta föreskrivs av respektive delstat. De två viktigaste i den här kategorin är arbetsskadeförsäkring (workers' compensation) och så kallad no fault-försäkring. Arbetsskadeförsäkring är obligatorisk för arbetsgivare över en viss storlek, vilket varierar mellan delstaterna. No fault-försäkring är obligatorisk för bilister. Dessa försäkringar är vanligtvis undantagna från federala faktureringsstandarder och får ställa egna regler beroende på vilken delstat täckningen erbjuds i. Det innebär att de kan kräva andra formulär och ytterligare handlingar än vad som behövs för andra försäkringstyper.
Den tredje kategorin är kommersiella försäkringar, ofta kallade health maintenance organizations (HMO). Bolag som Blue Cross, Aetna, UnitedHealthcare och Cigna ingår i denna grupp. De kan erbjuda nationell täckning eller vara verksamma inom en eller två delstater, beroende på sin storlek. Många av dem kräver förhandsgodkännande (preauthorization) för vissa tjänster. Generellt sett är de dock de enklaste att fakturera.
Det finns två huvudformulär för att skicka in anspråk. Det första är CMS-1500 (tidigare känt som HCFA-1500), som är standardformuläret för läkaranspråk. Det andra är UB-04, som används för sjukhusanspråk. Medicaid använder egna formulär som varierar från delstat till delstat, och ibland även mellan olika tjänster. Alla dessa försäkringstyper – och många fler – accepterar numera elektroniska anspråk, vilket sparar dig från att behöva lista ut vilka formulär som ska användas. Trots detta kräver fortfarande flera försäkringar pappersanspråk.
Innan ett försäkringsbolag kan behandla ett anspråk måste formuläret innehålla vissa koder. Varje faktura behöver procedurkoder, kallade CPT-koder (Current Procedural Terminology), och diagnoskoder, kallade ICD-koder (International Classification of Diseases). Beroende på typ av åtgärd kan vissa fakturor även behöva HCPCS-koder, sekundära koder som används för att redovisa material och läkemedel.
Därefter varierar informationskraven beroende på vilket försäkringsbolag som ska faktureras. Medicare kräver exempelvis modifierare på många anspråk. Arbetsskadeförsäkring kräver uppgifter om hur en anställd skadades. Om förhandsgodkännande krävts för tjänsten måste godkännandenumret anges på formuläret. TRICARE behöver den tjänstgörandes ID-nummer, som inte är detsamma som personnumret (SSN). Alla sjukhusfakturor behöver dessutom intäktskoder (revenue codes).
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online