Employee Retirement Income Security Act från 1974 (ERISA) reglerar förvaltningen av förmånsplaner för anställda. En del av denna förvaltning innefattar ansökningar om förmåner samt de beslut som planförvaltarna måste fatta med avseende på dessa ansökningar. Om din ansökan om förmåner avslås innehåller ERISA ett överklagandeförfarande under vilket planförvaltaren kan komma att ändra sitt beslut.
ERISA stiftades för att skydda deltagare i förmånsplaner för anställda genom att fastställa minimistandarder. Det finns en naturlig spänning i ERISAs struktur, eftersom arbetsgivare frivilligt sponsrar förmånsplaner, men deltagarna samtidigt behöver skydd. För att arbetsgivare inte ska kunna avslå ansökningar godtyckligt är ett av de viktigaste skydden som ERISA ger planens deltagare det förfarande för kravhantering som föreskriver tidsfrister inom vilka planförvaltarna måste fatta beslut om ansökningar, samt att planens villkor ska följas av alla parter.
ERISA kräver att varje plan måste upprätta och upprätthålla rimliga rutiner för hantering av ansökningar om förmåner, och dessa rutiner får inte i onödan hindra eller försvåra initiering eller behandling av ansökningar. Ansökningar ska göras i enlighet med planens villkor, och sökanden ska underrättas så snart som möjligt, dock senast fem dagar, om en ansökan inte följer korrekta rutiner.
I annat fall måste planförvaltaren underrätta deltagaren om beslutet inom skälig tid, men senast 90 dagar efter mottagandet av ansökan, om inte särskilda omständigheter kräver en förlängning. Beslutet om förmån måste vara skriftligt utformat på ett sätt som den genomsnittlige deltagaren kan förstå. Beslutet måste förklara den specifika orsaken till att ansökan om förmåner avslås och innehålla en hänvisning till den specifika planbestämmelse som beslutet grundas på. Dessutom måste beslutsbrevet beskriva eventuellt ytterligare material eller information som skulle behövas för att personen ska kunna få en framgångsrik ansökan om förmåner.
Överprövningar måste ge planens deltagare en fullständig och rättvis granskning. Deltagarna har därför minst 180 dagar på sig efter mottagandet av en underrättelse om ett negativt beslut om förmåner. Denna granskningsnivå tar hänsyn till alla kommentarer, dokument och annat material som lämnats in av sökanden.
Under överprövningen ska en expert konsulteras som inte var involverad i den första granskningen. Granskningen ska inte fästa någon vikt vid den ursprungliga granskningens slutsatser. Generellt måste beslut om överprövning lämnas till deltagaren senast 60 dagar efter mottagandet av begäran om överprövning.
Ändringar av avslag på överprövningsnivå sker oftast av flera olika skäl. Om deltagaren inte följde planens korrekta rutiner kan deltagaren lämna in sin ansökan igen, och det är sannolikt att avslaget då skulle ändras. Om en deltagare kan visa att planen faktiskt stödjer ansökan och att ett misstag gjordes vid den första granskningen, leder detta ofta till ett positivt resultat vid överprövningen.
För det andra, om medicinska underlag kan tillhandahållas som saknades i den första granskningen, ändrar detta ofta granskarnas bedömning. Att komplettera ansökan med ny relevant dokumentation är därför en av de mest effektiva åtgärderna för att vända ett avslag.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online