Försäkringstagarens ansvar inom sjukförsäkringen

Inom sjukförsäkringen är försäkringstagaren den person som tecknar försäkringsplanen. Vissa försäkringsplaner kallar försäkringstagare för "deltagare" eller "medlemmar". Försäkringsbolagen upprättar ofta en lista över försäkringstagarernas "rättigheter och skyldigheter", som distribueras till alla försäkringstagare och publiceras på bolagens webbplatser.

Dessa skyldigheter kan handla om allt från att bemöta vårdpersonal med respekt till att följa en föreskriven behandlingsplan. Vissa skyldigheter påverkar dock de centrala funktionerna i sjukförsäkringsprocessen, bland annat förhandsgodkännande, betalningar och samordning av ersättningar mellan försäkringar.

Förhandsgodkännande

Försäkringsplaner kräver vanligtvis förhandsgodkännande för vissa tjänster, exempelvis operationer, sjukhusvistelser och besök hos specialistläkare. Även om läkaren eller sjukhuset ofta är den part som kontaktar försäkringsbolaget för godkännande är det i slutänden försäkringstagarens ansvar att säkerställa att förhandsgodkännandet har erhållits innan tjänsterna utförs.

Om försäkringstagaren inte skaffar korrekt förhandsgodkännande riskerar tjänsterna att inte täckas alls. Detta leder till avslagna ersättningsansökningar och att försäkringstagaren i praktiken får betala hela notan själv.

Egenavgifter, kostnadsandelar och självrisk

Sjukförsäkringsplaner innebär nästan alltid vissa egna utgifter för försäkringstagaren. Det är försäkringstagarens ansvar att betala obligatoriska egenavgifter och kostnadsandelar samt att uppfylla planens självrisk.

• Självrisk: Ett fast belopp som försäkringstagaren betalar för vårdtjänster innan försäkringsplanen börjar ersätta kostnaderna.
• Egenavgift: Betalning som görs direkt till läkaren eller vårdinrättningen vid besökstillfället.
• Kostnadsandel: En procentuell andel av vårdkostnaderna som försäkringstagaren själv ska stå för.

Anmälan om annan försäkringstäckning

Om försäkringstagaren har täckning genom mer än en försäkringsplan ansvarar hen för att underrätta båda planerna om detta. Det kan oftast registreras via försäkringstagareportalen på försäkringsbolagets webbplats. Försäkringstagaren bör också informera sina vårdgivare om all försäkringstäckning som finns.

Försäkringsplanerna samordnar sedan ersättningarna sinsemellan för att avgöra vem som betalar vilken andel av de medicinska kostnaderna. National Association of Insurance Commissioners (NAIC) fastställer regler som planerna ofta använder för att avgöra vilken plan som är primär och vilken som är sekundär betalningsansvarig.