Kontraktsjustering är ett begrepp som ofta används inom sjukvårdsförsäkring när en försäkrad person omfattas av en individuell eller gruppplan som bygger på ett nätverk av vårdgivare med avtal hos försäkringsbolaget. Kontraktsjusteringar minskar i allmänhet beloppet för tjänsteavgiften och därmed även det belopp som ska betalas på anspråket.
Försäkringsnätverk, såsom HMO-planer (Health Maintenance Organization) och PPO-planer (Preferred Provider Organization), har blivit allt vanligare under 2000-talet. Många människor omfattas idag av gruppförsäkringar som ingår i dessa nätverk. Nätverket består av tre parter i försäkringsprocessen – försäkringsbolaget, den försäkrade och vårdgivarna. Varje part i nätverket drar i allmänhet nytta av den etablerade överenskommelsen.
Precis som försäkringsbolaget och försäkringstagaren upprättar ett sjukvårdsförsäkringsavtal, där försäkringsbolaget lovar vissa ersättningar i utbyte mot premier, finns det även en avtalsöverenskommelse mellan försäkringsbolaget och vårdgivarna. Deltagande vårdgivare går vanligtvis med på att bli en del av ett försäkringsnätverk i utbyte mot avtalade taxor för vissa tjänster. De vårdgivare som deltar bedömer att den ökade tillgången till patienter väger upp de lägre avtalade priserna.
I många vårdnätverk är medlemmarna inte direkt involverade i anspråksprocessen. Om medlemmen får en tjänst som täcks av hans eller hennes försäkringsplan brukar vårdgivaren skicka fakturan direkt till försäkringsbolaget och endast debitera patienten för den obligatoriska egenavgiften (co-pay) och/eller samförsäkringen (co-insurance). Vårdgivaren lämnar normalt in fakturan enligt sitt standardpris för tjänsten. Förutsatt att tjänsten täcks av försäkringsavtalet behandlar försäkringsbolaget anspråket enligt den överenskomna taxan. Skillnaden mellan vårdgivarens ursprungliga faktura och den avtalade taxan kallas kontraktsjustering.
Generellt sett anger kontraktsjusteringen helt enkelt det belopp med vilket vårdgivarens avgift minskas baserat på avtalet med försäkringsbolaget. Vissa vårdgivare väljer att inte delta i vissa försäkringsnätverk för att kunna sätta egna priser. Detta innebär dock oftast en mindre patientbas, eftersom försäkringsnätverk är utformade för att ekonomiskt styra medlemmarna mot nätverksanslutna vårdgivare. Nätverksanslutna vårdgivare får inte fakturera patienter för kontraktsjusteringsbeloppet – endast för avtalsbestämda självrisker, egenavgifter och samförsäkringar samt eventuella kostnader för tjänster som inte täcks av försäkringen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online