No-fault-försäkring ger skydd åt hemägare, bilägare och företag mot krav på personskador samt skador på egendom. Medicares engagemang i ett no-fault-ärende aktualiseras när den skadelidande har Medicare-sjukförsäkring. Eftersom Medicares förmåner då kan komma in i bilden måste försäkringsbolagen följa särskilda rutiner när de reglerar ett no-fault-ärende.
Medicare Secondary Payer Act infördes 1980 med målet att minska statens kostnader inom sjukvårdsprogrammet Medicare. Lagen gör Medicare till en sekundär betalare, vilket innebär att Medicare fungerar som en reservlösning när andra försäkringsformer redan finns. Eftersom Medicare är ett statligt finansierat program lyder det under federal lagstiftning, vilket åsidosätter både delstatslagar och eventuella villkor i försäkringsbolagens avtal med sina kunder. Bestämmelsen om sekundär betalare gäller ärenden hos no-fault-försäkringsbolag, privata sjukförsäkringsbolag samt övriga typer av försäkringsskydd.
När en person anmäler en personskada betalar no-fault-försäkringen de medicinska kostnaderna oavsett vem som orsakade olyckan. Har den skadelidande även Medicare-sjukförsäkring tillämpas en samordning mellan förmånerna. I praktiken bidrar Medicare endast när personens no-fault-försäkringsbolag redan har betalat – och först sedan förmånerna enligt no-fault-policyn tagit slut. Om ett no-fault-bolag avslår ett anspråk eller inte täcker en viss situation blir Medicare i stället huvudsaklig betalare av samtliga medicinska kostnader, med undantag för Medicares ordinarie egenavgifter, samförsäkring och självrisker.
No-fault-försäkringsbolag blir automatiskt primära betalare när en Medicare-mottagare lämnar in ett medicinskt relaterat anspråk. Tekniskt sett betalar primära betalare tjänsteleverantörerna först, medan Medicare betalar i andra hand. I praktiken avser "att betala först" den roll som försäkringsbolaget spelar i den skadelidandes återbetalningsprocess. Som primär betalare är ett no-fault-bolag skyldigt att betala upp till policens täckningsgränser innan någon annan försäkring trädar in. En no-fault-policy kan ibland innehålla ett villkor som utser bolaget till sekundär betalare, men Medicares regelverk åsidosätter alltid sådana referenser och villkor i försäkringsbolagets avtal.
I vissa fall kan ett no-fault-försäkringsbolag dröja med utbetalningen av ett anspråk, vilket tvingar försäkringstagaren att själv stå för de medicinska kostnaderna. Då kan Medicare göra en så kallad villkorlig betalning till tjänsteleverantören å den skadelidandes vägnar. Medicares bestämmelser medger villkorliga betalningar när ett no-fault-bolag har fördröjt betalningen i 120 dagar eller längre. Tjänsteleverantörer som utnyttjar denna möjlighet måste samtidigt återkalla sina betalningskrav gentemot ansvarsförsäkraren. Så snart ett no-fault-försäkringsbolag betalar ut en ersättning har Medicare företräde till återbetalning.
Sammanfattningsvis innebär Medicares roll som sekundär betalare att no-fault-försäkringsbolag alltid har huvudansvaret för de medicinska kostnaderna vid personskador – oavsett vad som står i deras egna policys. För försäkringstagare fungerar systemet som ett säkerhetsnät: Medicare kliver in när primärförsäkringen inte betalar i tid, avslår anspråket eller inte täcker situationen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online