Medicare är ett federalt sjukförsäkringsprogram som ger skydd åt personer som är 65 år eller äldre samt till personer med funktionsnedsättning. Medicare Secondary Payer Act är en federal lagstiftning som definierar Medicares roll i ersättningsprocessen när en person utöver Medicare även har en eller flera andra typer av försäkring.
Lagen infördes 1980 som ett tillägg till Social Security Act från 1965, den lag som ursprungligen etablerade Medicare som ett nationellt försäkringsprogram. För att minska kostnaderna för Medicare fastställer lagen att programmet ska fungera som sekundär, alltså reserv, betalare för berättigade Medicare-deltagare.
Eftersom Medicare är ett federalt program går Secondary Payer Act före alla delstatliga lagar som styr betalningsprocesser för sjukförsäkringsbolag. Lagen har dessutom företräde framför eventuella bestämmelser i enskilda försäkringsavtal som rör betalningsansvar.
Enligt Medicare Secondary Payer Act räknas följande som primära betalare:
Arbetsgivarsponsrade planer omfattar en bred kategori av försäkringsskydd, bland annat grupphälsoplaner, arbetsskadeförsäkring (workers' compensation), egenfinansierade planer och hälsoplaner för offentligt anställda. Dessa plantyper gäller även för make eller maka som omfattas av en arbetsgivares plan. Ansvars- och no-fault-försäkringar är utformade för att ge automatisk ersättning vid olyckor som innebär personskada.
Inom den privata sjukförsäkringsbranschen ingår vanligtvis en så kallad "coordination of benefits"-klausul (samordning av ersättningar) i försäkringsvillkoren. Denna klausul bestämmer vilket ansvar respektive försäkringsbolag har och i vilken ordning de ska träda in i ersättningsprocessen. Privata försäkringsbolag följer delstatliga regelverk och lagar.
Även om Medicares roll som sekundär betalare har företräde framför delstatliga lagar och försäkringsvillkor, agerar Medicare som primär betalare i två situationer:
Enligt lagen kan Medicare göra så kallade villkorade betalningar (conditional payments) om förseningar hindrar den primära betalaren från att ersätta vårdgivare i tid. Alla villkorade betalningar som Medicare gör måste återbetalas så snart den primära betalaren har betalat ut ersättningen för ärendet.
Det är mottagarens ansvar att informera Medicare när en primär betalare har betalat ut ersättning. När Medicare har fått besked inleds återbetalningsprocessen, där programmet kräver återbetalning från personens primära försäkringsplan eller primära betalare. Enligt Secondary Payer Act har Medicares återbetalningskrav företräde framför alla andra återbetalningskrav från andra försäkringsbolag.
Medicare Secondary Payer Act syftar till att skydda Medicare-trustfondens ekonomi genom att säkerställa att andra försäkringar betalar först när de är huvudansvariga. Det minskar belastningen på det federala programmet och bidrar till en långsiktigt hållbar sjukvårdsfinansiering för landets äldre och funktionsnedsatta medborgare.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online