Föreställ dig att du drabbas av svåra skador i en olycka som orsakats av någon annans vårdslöshet. Medan du kämpar för att återhämta dig stämmer du den ansvariga parten och vinner en ekonomisk ersättning för det lidande du utsatts för. Sedan kommer beskedet: din sjukvårdsförsäkring vill ha delar av – eller hela – summan för att täcka de medicinska kostnader den redan betalat för din behandling.
Du har då stött på det som i USA kallas en ERISA-län, ett pantanspråk som kopplas till arbetsgivarfinansierade försäkringsplaner.
ERISA är en förkortning av Employee Retirement Income Security Act från 1974 – en federal amerikansk lag som reglerar hur arbetsgivares pensions- och sjukförsäkringsplaner ska fungera. Lagen kräver att planerna informerar deltagarna detaljerat om sina förmåner och att tydliga rutiner finns för klagomål och överklaganden.
Deltagarna har dessutom rätt att stämma sin försäkringsplan om förmåner felaktigt nekats, samt att stämma planen om den bryter mot sin trohetsplikt – det vill säga när den inte tillvaratar deltagarnas bästa intresse.
ERISA-län bygger på begreppet "subrogation", på svenska ofta översatt till regress eller regressrätt. Det betyder att en part träder in i en annans ställe. Inom försäkringsvärlden handlar det i grunden om att försäkringsbolaget söker få tillbaka sina kostnader från den part som orsakat skadan.
Ett exempel: En bilförare kör genom rött ljus och krockar med din bil. Polisen konstaterar att olyckan helt och hållet var den andra förarens fel. Ditt försäkringsbolag betalar reparationen av din bil – men försöker därefter få tillbaka pengarna från den andra föraren eller dennes försäkringsbolag.
Sjukförsäkringsplaner innehåller ofta en regressklausul som ger försäkringsbolaget rätt att kräva återbetalning av den skadelidandes vårdkostnader. Det kan ske genom att bolaget stämmer den ansvariga parten. Men tre ord i själva ERISA-lagen gör att försäkringsbolag även kan försöka återfå pengarna direkt ur det belopp som utbetalts till den skadelidande.
Orden återfinns i ERISA:s paragraf 502(a)(3), som tillåter försäkringsbolagen att väcka talan eller vidta andra civilrättsliga åtgärder för att erhålla "appropriate equitable relief" – lämplig rättvisande lindring. Syftet är att fullgöra bolagets trohetsplikt: att minimera planens kostnader och därmed hålla nero avgifterna för alla deltagare.
När ett försäkringsbolag lägger ett formellt rättsligt anspråk på den skadelidandes domslut eller förlikningsbelopp kallas det en ERISA-län. USA:s högsta domstol slog 2006 fast att bestämmelsen om "appropriate equitable relief" i ERISA ger försäkringsbolagen rätt att lägga sådana anspråk på pengar som utbetalats av den ansvariga parten.
Bolaget kan dock aldrig kräva pengar direkt ur den skadelidandes övriga tillgångar. Med andra ord: försäkringsbolaget får ta del av din ersättningscheck för att täcka dina vårdkostnader, men det kan aldrig beslagta ditt hus eller dina personliga ägodelar.
För många som vunnit en personskadeprocess blir ett ERISA-anspråk en oväntad ekonomisk nedgång, eftersom en del av skadeståndet går till försäkringsbolaget i stället för till den skadelidande. I praktiken är det vanligt att jurister förhandlar ner storleken på anspråket, särskilt när ersättningen knappt täcker den skadelidandes egna förluster.
Kom ihåg att ERISA endast omfattar vissa arbetsgivarfinansierade planer som regleras av den federala lagen. Privata enskilda försäkringar och offentligt finansierade program som Medicaid omfattas inte på samma sätt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online