Managed care-planer täcker mer än hälften av den amerikanska befolkningen med sjukförsäkring. Planer såsom health maintenance organizations (HMO), preferred provider organizations (PPO) och point-of-service (POS) är standarderbjudanden från managed care-organisationer (MCO). I grunden fungerar dessa planer genom att täcka kostnaderna för godkända vårdtjänster som levereras av vårdenheter inom nätverket. Denna modell sänker vårdkostnaderna för konsumenterna, vilket är den största fördelen med managed care.
Den främsta drivkraften bakom managed care är kostnadsbesparingar för konsumenter och köpare av sjukförsäkring. Kostnadskontrollen uppnås genom att man kräver eller uppmuntrar försäkringstagarna att söka vård inom nätverket, hos vårdenheter som har gått med på lägre ersättningstaxor. De flesta specialistbesök, sjukhusvistelser, insatser inom psykisk hälsa, operationer och procedurer kräver godkännande från managed care-organisationen. Varje vårdansökan granskas utifrån medicinsk nödvändighet samt om vårdenheten och vårdmiljön är lämpliga, enligt fastställda kriterier. Även om vissa planer erbjuder ersättning för vård utanför nätverket, blir de egna kostnaderna betydligt lägre för den som är ansluten till en managed care-plan.
Managed care effektiviserar processen för inlämning och betalning av ersättningsanspråk. Större MCO:er gör det möjligt för vårdenheter att skicka in sina anspråk elektroniskt. Denna enkla digitala process minskar pappersarbetet och eliminerar behovet av att fylla i långa formulär och skicka dem per post till försäkringsgivaren. Anspråken registreras därmed snabbare, vårdenheten (och ofta även patienten) kan följa anspråkets status online, och betalningstiden blir betydligt kortare. Utöver egenavgifter och självrisker behöver patienten dessutom inte lämna in någon dokumentation alls vid besök hos en vårdgivare inom nätverket.
Leverantörsnätverken är kärnan i varje managed care-organisation. Läkare, sjukhus och medicinska leverantörer ansluter sig till nätverket för att erbjuda vård till MCO:ns medlemmar. Detta arrangement ger medlemmarna ett brett urval av vårdgivare, eftersom MCO:er måste ha ett visst antal anslutna aktörer inom ett geografiskt område. Vårdgivarna tecknar ett avtal med förutbestämda taxor och får inte debitera medlemmar för belopp utöver denna taxa. MCO:er genomför dessutom en fullständig granskning av varje nätverksleverantörs legitimitet och kompetens, samt erbjuder en formell kanal där medlemmar kan anmäla problem med vårdkvalitet eller misstänkt fusk.
De flesta stora MCO:er erhåller ackreditering från oberoende organisationer som National Committee for Quality Assurance (NCQA) och URAC. Ackrediteringen ställer höga krav på bland annat policyer och rutiner till nytta för medlemmarna, standarder för legitimering, journalföring, sekretess samt användningen av kliniska riktlinjer. De flesta MCO:er har en särskild kvalitetsavdelning som ansvarar för kvalitetsarbete och uppföljning av resultat – något som krävs av ackrediteringsorganen – för att kontinuerligt identifiera förbättringsmöjligheter inom vården. En ackrediterad MCO är alltså en organisation som hålls till strikta kvalitetsstandarder, vilket ger försäkringstagarna ökad trygghet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online