Primär kontra sekundär sjukförsäkring – så fungerar betalningsordningen

De flesta med sjukförsäkring omfattas endast av en enda försäkringsplan, men vissa väljer att ha skydd genom två gruppförsäkringar samtidigt. Detta är vanligt när båda makarna arbetar och deltar i sina respektive arbetsgivares försäkringsplaner, och båda dessutom tecknar förmåner för make eller maka. När du omfattas av två gruppsjukförsäkringar finns en uppsättning regler som avgör vilken plan som ska betala först.

Samordning av ersättningar

För att hantera frågan om dubbel sjukförsäkring har delstaterna antagit särskilda riktlinjer som avgör vilken sjukförsäkringsplan som betalar först. Målet är att hela kostnaden för medicinska tjänster ska betalas i sin helhet, utan att någon vårdgivare över- eller underbetalas.

Primär försäkringsgivare

Planen som betalar först kallas den primära försäkringsgivaren. Din arbetsgivares gruppsjukförsäkring betraktas alltid som den primära planen, även om din makes plan är mer omfattande eller har bättre förmåner. Fakturor för din medicinska behandling skickas därför först till din arbetsgivares försäkringsbolag, och betalning görs upp till den policyns gränser.

Sekundär försäkringsgivare

Din makes sjukförsäkringsplan utgör den sekundära försäkringsgivaren. Efter att den primära planen betalat sitt bidrag skickas eventuella återstående belopp till din makes försäkring hos dennes arbetsgivare. Den planen betalar sedan resten av räkningen, upp till maxbeloppet för sina egna förmåner.

Barn och födelsedagsregeln

Om du och din make båda omfattas av varandras gruppsjukförsäkringar, och ni dessutom har era barn registrerade som försäkrade familjemedlemmar i båda planerna, avgör era födelsedagar vilken plan som är primär. Denna princip kallas "födelsedagsregeln". Planen som täcker den make vars födelsedag infaller tidigare under året blir den primära försäkringsgivaren, medan den andra planen agerar som sekundär.

Medicare

Om du omfattas av Medicare avgör storleken på din arbetsgivares företag om Medicare eller gruppförsäkringen är den primära betalaren. Planer som täcker småföretag med färre än 20 anställda blir sekundära försäkringsgivare, medan planer som täcker arbetsgivare med fler än 20 anställda fungerar som primära.