Att använda Veterans Administrations (VA) egna sjukvårdsinrättningar, där veteraner och deras berättigade familjemedlemmar kan få vård utan att betala något i förskott, är det bästa sättet att hantera dina medicinska behov inom VA-systemet. Om du dock behöver besöka sjukvårdsinrättningar som inte drivs av VA kan du skicka in en medicinsk kostnadsrapport – även känd som blankett 21-8416 – för att få återbetalning.
Ersättningsbara kostnader inkluderar bland annat ögonvård, tandvård, medicinska transporter, hörapparater, hemsjukvårdspersonal och läkemedel. För att säkerställa att du får maximal ersättning är det viktigt att du sparar kvitton och dokumentation för alla utgifter.
Ladda ner och öppna den medicinska kostnadsrapporten, blankett 21-8416. Blanketten finns tillgänglig via flera källor, bland annat den amerikanska federala regeringens centrala sida för federala formulär. Formuläret levereras i PDF-format och kan fyllas i direkt på datorn samt sparas lokalt.
Angiv veteranens namn ("Name of Veteran") i fält ett. Tryck på tabbtangenten för att gå vidare till nästa fält.
Fyll i ditt "VA-filnummer" i fält två om du har ett sådant. Regionalavdelningen för Veterans Affairs kan ha bett dig att fylla i den medicinska kostnadsrapporten som en del av en pågående ansökan. Om VA har påbörjat handläggningen av ett ärende åt dig i samband med denna blankett, kontakta dem för att få ditt filnummer. Har VA inte påbörjat någon ansökan åt dig lämnar du fältet tomt och går vidare till nästa fält.
Ange "Namn och adress för sökanden" i fält 3A. Klicka i rutan i fält 3B och sätt ett "X" om adressen i fält 3A är en adressändring jämfört med den adress som VA-kontoret redan har registrerat. Fortsätt sedan till nästa fält.
Fyll i din e-postadress i fält 3C om du så önskar, och gå vidare till nästa fält.
Fyll i veteranens personnummer (Social Security Number) i fält fyra.
Ange de datum som de specificerade kostnaderna avser. Om du inte fått några anvisningar om tidsperioden och nyligen blivit berättigad till VA-sjukvårdsförmåner, ta med alla kostnader från din berättigelsedatum som du varken fått eller kommer att få ersättning för från annat håll. Du hittar detta datum i din Eligibility Verification Report. Kan du inte hitta informationen eller är du osäker? Ring ditt regionala VA-kontor och fråga.
För varje post du listar i fält fem, "Itemization of Medical Expenses", anger du syfte, belopp du betalade, betalningsdatum, vårdgivarens namn samt namnet på den person du betalat kostnaderna för. Om du fått delvis ersättning från Medicare eller en privat sjukförsäkring ska du även ange källan och beloppet.
Tar utrymmet slut när du specificerar dina kostnader kan du bifoga extra sidor. Använd gärna ett ordbehandlings- eller kalkylprogram, eller skriv för hand. Skapa kolumner med samma rubriker som i avsnittet "Itemization of Medical Expenses" och fortsätt att lista dina medicinska utgifter där.
Angiv dina telefonnummer i fälten 6A och 6B. Spara sedan formuläret och skriv ut det.
Skriv under den utskrivna blanketten i fält 7A för att intyga att de uppgifter du lämnat är korrekta, och datera signaturen i fält 7B.
Skicka eller lämna den ifyllda och utskrivna blanketten tillsammans med kopior av din dokumentation för den specificerade kostnadslistan till ditt regionala VA-kontor, eller till den instans som begärde att du skulle fylla i informationen.
Spara alltid kopior av blanketten och alla bifogade kvitton innan du skickar in dem, så att du har underlag om frågor skulle uppstå under handläggningen. Dubbelkolla också att alla fält är ifyllda korrekt – ofullständiga ansökningar är en vanlig orsak till försenade eller avslagna ersättningar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online