Sjukförsäkring och health maintenance organizations (HMO) fyller i grunden samma funktion – de täcker kostnaderna för vården när du blir sjuk. För båda betalar du en premie i utbyte mot tjänsten. Det finns dock viktiga skillnader i hur de fungerar. För att få ut maximalt av din vårdtäckning bör du känna till skillnaderna innan du betalar någon premie.
Den ursprungliga formen av sjukförsäkring var det som idag skulle kallas invaliditetsförsäkring. I USA:s tidiga dagar var den största kostnaden vid sjukdom förlorad inkomst, inte utgifter för läkare eller sjukhus. År 1929, när allt fler började använda sjukvårdens tjänster, startade en grupp lärare från Dallas i Texas den första gruppsjukförsäkringen. De ingick ett avtal med Baylor Hospital om vårdtjänster och rum i utbyte mot en månatlig avgift från var och en.
Precis som den första gruppsjukförsäkringen erbjuder HMO förbetalda vårdtjänster. Idag finns dock fler tjänster än bara sjukhusbesök, samt små fasta avgifter – så kallade egenavgifter (co-payments) – för varje besök. Konceptet är detsamma: du väljer en av de vårdgivare som ingår i organisationens nätverk, och bolaget betalar ditt besök. HMO kräver dessutom att du utser en primärvårdsläkare som fungerar som "portvakt". För att få se en specialist och ändå få HMO att stå för kostnaden måste portvakten skriva en remiss.
Medan en HMO är en form av sjukförsäkring, är inte alla sjukförsäkringar HMO. Traditionella försäkringar låter dig vända dig till vilken vårdgivare som helst. Efter att du betalat din självrisk – ett fast belopp du betalar varje år innan försäkringsbolaget börjar ersätta – betalar bolaget antingen direkt till vårdgivaren eller ersätter dig, baserat på en procentsats som kallas samförsäkring (coinsurance). När du nått taket för dina egna kostnader under året övertar bolaget hela beloppet.
Mellan traditionell sjukförsäkring och HMO finns en grupp försäkringar som kombinerar drag från båda. Point of service-försäkringar (POS) och preferred provider-försäkringar (PPO) erbjuder planer med likheter med båda modellerna. POS-planer har ibland en primärvårdsläkare, men ersätter även besök hos andra vårdgivare. PPO-planer saknar helt portvaktsfunktionen. Båda typerna betalar dock lägre ersättning för vård hos leverantörer utanför nätverket.
HMO kräver att patienten betalar en egenavgift i samband med varje vårdtillfälle. En egenavgift är ett litet, förutbestämt belopp som kunden betalar för tjänsten. Traditionella försäkringar kräver däremot nästan alltid både självrisk och samförsäkring. När den försäkrade betalat sin självrisk delar bolaget och den försäkrade på räkningen i förbestämda proportioner – den del som den försäkrade betalar utgör samförsäkringen.
Traditionell sjukförsäkring tenderar att kosta konsumenten mer i premier. HMO är oftast billigare, men betydligt mer begränsande när det gäller valet av läkare och ofta även vad som täcks av försäkringen. Vilken form som passar bäst beror därför på hur viktig friheten att själv välja vårdgivare är för dig, jämfört med möjligheten till lägre månadskostnader.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online