Precis som alla andra företag drivs sjukförsäkringsbolag enligt en vinst- och förlustmodell. De prissättningsfaktorer som används inom sjukförsäkringsbranschen gör det möjligt för bolagen att hantera risker och förluster samtidigt som de säkerställer en viss lönsamhet. Faktorerna fungerar som riktlinjer för att fastställa premiebelopp, behörighetskrav och täckningsgränser.
När ett sjukförsäkringsbolag accepterar att försäkra en persons eller en grupps vårdkostnader används prissättningsfaktorer som en del av den medicinska riskbedömningen. Även om försäkringsrutinerna varierar beroende på delstatliga regelverk, inkluderar de vanligaste faktorerna i bedömningen en persons ålder, hälsotillstånd och kön, enligt Aetnas informationswebbplats om sjukförsäkringar.
Med hjälp av dessa faktorer kan bolagen förutsäga hur ofta en person eller grupp kommer att behöva medicinsk behandling och sprida risken mellan deltagarna. Enligt Insure.com tillämpas medicinsk riskbedömning främst på individuella försäkringar samt på gruppplaner för småföretag. Hos större grupper – exempelvis storföretag – appliceras bedömningsfaktorerna på gruppen som helhet, baserat på antalet anställda och tidigare skadehistorik. Vid mindre grupper kan skadehistoriken ha en starkare påverkan på premienivån, särskilt om ett stort antal anställda lider av kroniska hälsoproblem.
Enligt den federala lagen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) från 1996 måste försäkringsgivare ta ut samma avgift av varje person som ingår i en gruppförsäkring. Därför använder försäkringsbolagen så kallade prisband för att förutse hur ofta olika grupper kommer att nyttja vården, enligt Insure.com.
I praktiken fungerar prisbanden som prissättningsfaktorer vid gruppbedömningar och ger försäkringsgivarna möjlighet att fastställa det lägsta pris som kan tas ut för en grupp utifrån dess karaktäristika. Bland de faktorer som beaktas finns kön, ålder, geografiskt område, branschtyp och gruppstorlek. Generellt sett erbjuds grupper med en hög andel unga medlemmar lägre premier än grupper som består av personer som är 40 år eller äldre.
Faktorerna som används för att fastställa premien för en individuell sjukförsäkring är desamma som för gruppförsäkringar: ålder, kön, bostadsort och skadehistorik. Skillnaden ligger i hur dessa faktorer väger in när en enskild försäkringstagares skydd ska bedömas. Vid gruppplaner kan försäkringsbolaget sprida risken över hela gruppen, vilket hjälper till att hålla premierna nere. Eftersom endast en person omfattas av en individuell plan tar försäkringsgivaren en större risk – därför är premierna generellt högre för individuella sjukförsäkringar.
Kön spelar en betydande roll vid riskbedömningen av individuella försäkringar. Enligt Aetna tenderar män att använda sjukvårdstjänster oftare efter 50 års ålder, medan kvinnor konsumerar mer vård i yngre åldrar. Som en följd av detta stiger premierna för män från och med 50 års ålder, medan kvinnor betalar högre premier fram till dess att de fyller 50.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online