HCFA 1500 (numera känt som CMS-1500) är det standardiserade formulär som används för sjukförsäkringsanspråk i USA. Formuläret innehåller patientuppgifter, läkarinformation och faktureringskoder som försäkringsbolaget använder för att betala ut ersättning. För att fylla i formuläret korrekt krävs kunskaper inom medicinsk kodning, men läkarmottagningen eller vårdgivaren kan hjälpa till med koder och leverantörsuppgifter om du behöver komplettera formuläret för försäkringsändamål.
Nedan följer en komplett steg-för-steg-guide genom formulärets alla rutor.
Fyll i ruta 1a med den försäkrades identifikationsnummer, vilket finns angivet på försäkringskortet. Skriv patientens namn i ruta 2 samt födelsedatum och kön i ruta 3.
Ange den försäkrades namn i ruta 4. I ruta 5 anger du patientens adress. Markera rätt släktskap mellan patienten och den försäkrade i ruta 6. Ange därefter den försäkrades adress i ruta 7.
Ange patientens civilstånd i ruta 8 genom att kryssa i rätt alternativ. Ruta 9 är reserverad för eventuell annan försäkringsinformation. Använd ruta 10 för att ange om patientens tillstånd exempelvis är arbetsrelaterat eller beroende av en olycka.
Ange den försäkrades policynummer, födelsedatum, kön, arbetsgivarens namn och försäkringsplanens namn i ruta 11. Kryssa i ja om det gäller ytterligare en sjukförsäkringsplan, annars kryssar du i nej. Läs baksidan av HCFA 1500 och signera ruta 12 om du godkänner att dina journalhandlingar lämnas ut till dem som begär dem.
Skriv Signature on File eller förkortningen SOF i ruta 13. I ruta 14 anges datumet för sjukdomen eller när symtomen först uppträdde. Komplettera ruta 15 och 16 om patienten tidigare har behandlats för samma sjukdom.
Skriv den remitterande läkarens namn i ruta 17. Ange i ruta 18 de datum då patienten togs in på och skrevs ut från sjukhuset, om sådana finns. Hoppa över ruta 19 och kryssa i rätt ruta för laboratorieprover i ruta 20.
Ange diagnoskoderna i ruta 21. Upp till fyra koder kan anges enligt International Classification of Disease (ICD). Komplettera endast ruta 22 om anspråket är en nyinsändning till Medicaid. Ruta 23 är reserverad för ett förhandsauktoriseringsnummer, om du har ett sådant.
Komplettera ruta 24 och ange CPT-koderna (Current Procedural Terminology), vilka fastställs av American Medical Association. Flera koder får anges, men varje kod måste kopplas till minst en diagnos.
Ange läkarens skatteidentifikationsnummer i ruta 25. Patientens kontonummer krävs i ruta 26. För att läkaren ska kunna betalas av försäkringsbolaget måste ja kryssas i ruta 27. Rutorna 28 till 30 avser de totala kostnaderna för CPT-koderna.
Placera läkarens signatur i ruta 31 tillsammans med dagens datum. Ruta 32 kräver behandlingsanläggningens adress. Ange slutligen den fakturerande anläggningens uppgifter i ruta 33.
Kontrollera alltid att alla uppgifter är korrekta och fullständiga innan formuläret skickas in, eftersom felaktiga eller saknade uppgifter är de vanligaste orsakerna till försenade eller avvisade anspråk. Spara alltid en kopia av det ifyllda formuläret för dina egna handlingar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online