Reglerna för gruppsjukvårdsförsäkring i USA varierar något från delstat till delstat, även om nationella grundstandarder skapar en viss enhetlighet. Självfinansierade grupphälsoplaner skiljer sig åt på ett viktigt sätt: de regleras inte av delstaterna utan på federal nivå. Begreppet "självfinansierad" (self-insured) innebär att planen inte är en traditionell försäkring som köps via ett försäkringsbolag.
Här går vi igenom de viktigaste reglerna och bestämmelserna som gäller för olika typer av gruppförsäkringar.
Reglerna för små grupper gäller företag med mellan två och 50 anställda. Arbetsgivare i denna kategori kan inte nekas grupptäckning av ett sjukförsäkringsbolag, oavsett de anställdas medicinska historik. En arbetsgivare inom smågruppsmarknaden som erbjuder sjukförsäkring måste dessutom erbjuda försäkringen till samtliga anställda – diskriminering baserad på befintliga sjukdomar eller hälsotillstånd är inte tillåten.
För företag med fler än 50 anställda gäller reglerna för stora grupper. Behörighet till försäkringstäckning avgörs då genom medicinsk prövning (underwriting) som baseras på gruppens tidigare vårdanspråk och kostnader. Ett försäkringsbolag har därmed möjlighet att både acceptera och neka täckning för hela gruppen.
Dock får arbetsgivaren aldrig neka en enskild anställd försäkringsskydd med motivering att denne har en viss medicinsk bakgrund eller sjukdomshistorik.
Självfinansierade grupphälsoplaner erbjuds vanligen av större arbetsgivare som väljer att själva administrera och betala sina anställdas vårdanspråk, i stället för att teckna en gruppförsäkring hos ett försäkringsbolag. Vårdkostnaderna betalas från en avsatt pool av medel som är reserverad för just detta ändamål.
Omfattningen av täckningen bestäms helt av arbetsgivaren. Samma förmånspaket måste dock erbjudas enhetligt till alla likartade anställda, utan diskriminering. Arbetsgivaren är skyldig att lämna varje anmäld deltagare en sammanfattande planbeskrivning (summary plan description) som redogör för täckningen, deltagarens rättigheter samt annan väsentlig information om planen – inklusive instruktioner för hur man bestrider ett avslag på ett vårdanspråk.
Ett tillstånd som den anställda har diagnostiserats med, fått behandling för eller rimligen borde ha sökt behandling för innan datumet för den nya försäkringsansökan räknas som en befintlig sjukdom (preexisting condition). Försäkringsbolaget som tillhandahåller gruppförsäkringen kan då införa en vänteperiod innan behandling kopplad till det tillståndet täcks.
Federal lagstiftning begränsar hur långt bak i tiden försäkringsbolaget får granska den anställdas sjukdomshistoria till sex månader, och den högsta tillåtna vänteperioden till 12 månader. Enskilda delstater kan ha infört kortare begränsningar. Dessutom är försäkringsbolagen skyldiga att förkorta vänteperioden för deltagare som haft sjukförsäkring inom 63 dagar före datumet för den nya ansökan – detta kallas ofta portability-regeln.
COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986) kräver att arbetsgivare erbjuder fortsatt sjukförsäkringstäckning när en anställd som omfattas av arbetsgivarens grupphälsoplan avgår eller sägs upp, oavsett orsak – med undantag för allvarligt tjänstefel (gross misconduct). Lagen gäller arbetsgivare med fler än 20 anställda som erbjuder gruppsjukförsäkring som förmån.
Premierna för COBRA-täckningen betalas till fullo av den försäkrade själv. Den utökade täckningstiden är normalt 18 månader, men kan under vissa omständigheter förlängas, till exempel vid en funktionsnedsättande händelse.
Sammanfattningsvis skyddas anställda i mindre företag mot att nekas täckning på grund av hälsotillstånd, medan stora grupper bedöms kollektivt genom medicinsk prövning. Självfinansierade planer ligger under federal tillsyn, och reglerna kring vänteperioder samt COBRA säkerställer att försäkringsskyddet kan bibehållas även vid övergångar i arbetslivet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online