USA:s hälso- och sjukvårdssystem vilar i ovanligt hög grad på vad som ibland kallas "fyrparts"-vård. När en patient får vård hos en läkare omfattar den finansiella transaktionen fyra parter: läkaren, det privata försäkringsbolag som betalar läkaren, patienten samt patientens arbetsgivare. Arbetsgivaren har ofta agerat som mellanhand mellan försäkringsbolaget och den anställde.
Historien om hur detta fyrpartssystem blev normen är i sig en del av det pussel som dagens beslutsfattare brottas med när de söker svar på frågorna kring hälso- och sjukvårdsreformer.
Denna praktik fick sitt ursprung under andra världskriget. Regeringen införde då omfattande kontroller av både löner och priser. Trots detta uppstod snart en brist på arbetskraft inom den privata sektorn, eftersom så många unga män hade tagit värvning som soldater och sjömän. Det var därför naturligt att arbetsgivarna sökte nya sätt att konkurrera sinsemellan om den knappa arbetskraften.
Stabiliseringslagen (Stabilization Act) från 1942 undantog uttryckligen personalförmåner från taken på löner, vilket gjorde att arbetsgivarnas konkurrens om arbetare riktades just dit – och sjukförsäkring blev snart en självklar del av anställningsavtalen.
Efter kriget bestod trenden med arbetsgivarfinansierad försäkring tack vare en annan utveckling. National Labor Relations Act från 1935 (NLRA) krävde att arbetsgivare skulle förhandla med fackföreningar om "löner, arbetstider och anställningsvillkor".
Frågan uppstod därmed om arbetsgivarna också var skyldiga att förhandla – i lagens ordalydelse "träffas vid skäliga tidpunkter och förhandla i god tro" – om förmåner, inklusive sjukförsäkring.
NLRA hade också inrättat ett förvaltningsorgan, National Labor Relations Board (NLRB), med uppgift att övervaka det lagstadgade systemet. År 1949 slog NLRB fast att sjukförsäkring räknas som en del av "lönen" i lagens mening. Sedan dess har arbetsgivare alltså varit skyldiga att förhandla om frågan – ett beslut som senare fastställdes av federala domstolar i överprövning.
Kanske den viktigaste enskilda faktorn bakom den breda acceptansen av arbetsgivarfinansierad sjukförsäkring som norm i USA är dess gynnsamma skattebehandling. Inledningsvis genom förvaltningsbeslut, och från 1954 genom uttryckliga lagbestämmelser, har arbetsgivares bidrag till de anställdas sjukförsäkringsplaner varit befriade från den anställdes skattepliktiga inkomst. Oavsett om en fackförening är inblandad eller ej, och oavsett om lönekontroller råder eller inte, får en arbetsgivare alltid mer valuta för pengarna i form av rekryteringskraft genom att lägga en del av ersättningen i form av sjukförsäkring.
Mycket senare antog den amerikanska kongressen lagen Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act från 1985 (COBRA), som undertecknades av president Ronald Reagan. Titel X i lagen bekräftade fyrpartsbetalningssystemet som norm, eftersom den krävde att många arbetsgivare skulle låta en anställd och dennes närmaste familjemedlemmar behålla försäkringsskyddet i upp till 18 månader efter ett frivilligt eller de flesta ofrivilliga avgångar från anställningen.
Denna historiska utveckling förklarar varför arbetsgivarfinansierad sjukförsäkring än idag utgör ryggraden i den amerikanska sjukvårdsmodellen – och varje reformförslag måste ta hänsyn till detta djupt etablerade system.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online