Överklagande av sjukförsäkringsersättningar: Så fungerar processen

När ett sjukförsäkringsbolag vägrar betala en medicinsk räkning har vårdgivaren rätt att lämna in ett överklagande för att begära omprövning. Även patienten har rätt att överklaga, eftersom ansvaret för betalningen i slutänden faller på den enskilde för alla tjänster som inte täcks av försäkringen.

Definition

Ett sjukförsäkringsanspråk definieras som ett dokument som lämnas till en läkare eller annan vårdgivare med begäran om ersättning för utförda tjänster. Begreppet "överklagande" avser en begäran om omprövning när ett avslag på betalning har meddelats.

Typer av överklaganden

Enligt Flexible Spending Accounts for Federal Employees (FSA FEDS) omfattar överklaganden både utebliven och minskad betalning för tjänster, produkter eller behandlingar som bedöms inte vara berättigade till ersättning. Ett överklagande kan även fungera som en begäran om att ändra berättigandestatusen för vissa tjänster.

Överklagandeprocessen

Att överklaga ett avslag kan enligt FSA FEDS:s riktlinjer innebära flera steg. Processen börjar med ett inledande överklagande som kan lämnas in via telefon, fax, e-post eller vanlig post. Om du inte är nöjd med resultatet är nästa steg ett skriftligt överklagande på första nivån, som ska innehålla kopior av relevanta dokument – exempelvis läkarintyg och ersättningsbesked. Dessa handlingar måste skickas per post eller fax.

Vid behov kan du därefter använda ett skriftligt överklagande på andra nivån. Som en sista utväg kan du begära en oberoende granskning genomförd av tredje part.

Saker att tänka på

CIGNA, en av de ledande aktörerna inom sjukförsäkring, tillåter överklaganden av anspråk som har avslagits på grund av sen inlämning, dubbla eller ofullständiga ansökningar, bristande föregående godkännande för utförda tjänster eller ifrågasättande av medicinsk nödvändighet.

Dina rättigheter

Enligt Washington State Patient's Bill of Rights måste sjukförsäkringsbolag "ha en klagomålsprocess på plats" som ger patienter möjlighet att överklaga avslagna anspråk. Riktlinjerna anger även att försäkringsbolag måste besvara överklaganden på ett rättvist och tidigt sätt, samt ge tydliga instruktioner om hur du som patient kan utnyttja hela överklagandeprocessen fram till dess att ditt ärende har lösts.