Begreppen inom sjukförsäkring – så fungerar självrisk, PPO, HMO och POS

De flesta amerikaner har en sjukförsäkring, men få förstår alla begrepp som ingår i sitt försäkringsskydd. Terminologin är i stort sett enhetlig hos många försäkringsbolag, och begreppen definierar både vad försäkringstagaren kan förvänta sig och vilket ansvar och vilka skyldigheter försäkringsbolaget har. Nedan går vi igenom de viktigaste termerna inom det amerikanska sjukförsäkringssystemet.

Patientens eget ansvar

Enligt University of California, San Francisco Medical Center finns det tre separata kategorier av patientansvar:

• Självrisk (deductible): Patienten ansvarar själv för ett fast belopp, vanligtvis i början av året, innan försäkringen börjar ersätta.
• Samförsäkring (co-insurance): När självrisken är uppfylld står patienten kvar för en viss procentandel av kostnaderna.
• Egenavgift (co-payment): En fast avgift som patienten betalar vid vissa typer av undersökningar eller tjänster.

Dessa former av eget ansvar minskar försäkringsbolagets kostnader, men innebär samtidigt att en del av kostnaden hamnar direkt på patienten när hen väljer att söka vård.

Prissättning av försäkringar

Sjukförsäkringar prissätts normalt på ett av två sätt:

• Community rating: Alla personer i ett samhälle, en stad, en region eller till och med en hel delstat grupperas ihop till en enda priskategori, utan hänsyn till tidigare vårdkonsumtion.
• Experience rating: Befolkningen delas upp i undergrupper, och den förväntade vårdförbrukningen beräknas utifrån demografiska faktorer och gruppens medicinska historia.

Preferred Provider Organizations (PPO)

Preferred Provider Organizations bygger på rabatterade prisavtal mellan vårdgivare och försäkringsbranschen. Patienter kan få lägre eget ansvar om de vänder sig till vårdgivare som har avtal med en PPO som är knuten till patientens försäkringsbolag.

Health Maintenance Organization (HMO)

HMO är mer restriktiva än PPO. Inom detta system måste patienten först vända sig till en primärvårdsläkare (PCP), som fungerar som remitterande läkare för all specialiserad vård som patienten kan behöva. All behandling ska ske hos de vårdgivare som primärvårdsläkaren remitterar till. Former av eget ansvar kan fortfarande tillkomma.

Point of Service (POS)

Enligt University of California, San Francisco Medical Center är Point of Service den minst restriktiva formen av sjukförsäkring. Patienten bestämmer själv vilka vårdgivare hen vill besöka, och försäkringsbolaget ersätter antingen vårdgivaren direkt eller patienten. Eget ansvar förekommer oftast och styrs av villkoren i försäkringsavtalet.

Sammanfattning

Att förstå dessa begrepp gör det lättare att jämföra olika försäkringar och veta vilka kostnader man kan räkna med vid vårdbehov. Självrisk, samförsäkring och egenavgifter avgör hur mycket du betalar ur egen ficka, medan valet av försäkringstyp – PPO, HMO eller POS – styr hur stor frihet du har att själv välja vårdgivare.