En ERISA-gruppförsäkring är en självfinansierad sjukförsäkring som regleras på federal nivå och som erbjuds av arbetsgivare till sina anställda. Regelverket för denna typ av försäkring infördes genom Employee Retirement Income Security Act (ERISA) år 1974.
Självfinansierad gruppsjukförsäkring kallas även för "self-insured" (självsäkrad). Det innebär att arbetsgivaren – inte ett försäkringsbolag – står för kostnaderna för de medicinska räkningarna.
Förmånerna i denna typ av sjukförsäkring kan variera och bestäms i grunden av arbetsgivaren. Enligt ERISA:s regler måste det dock finnas en definierad plan som dokumenteras skriftligt i form av en plansammanfattning. Även premiens storlek och den andel som den anställde själv ska betala avgörs av arbetsgivaren.
Denna typ av gruppsjukförsäkring omfattas inte av delstatliga lagar, till skillnad från försäkringar som köps via privata försäkringsbolag. När ERISA antogs 1974 infördes federala regelverk för att skydda de anställdas rättigheter när de är försäkrade genom en självfinansierad gruppsjukvårdsplan.
I enlighet med de federala reglerna måste anställda som är inskrivna i en självfinansierad gruppsjukförsäkring få en beskrivning av planen (summary plan description). Den ska redovisa vilka förmåner som ingår, vilka rättigheter den anställde har samt annan viktig information om planen och dess förmåner.
ERISA:s regler skyddar den försäkrade anställdas rätt att få en förklaring när ett anspråk avslås, samt rätten att överklaga ett sådant beslut. Detaljerade instruktioner om hur man bestrider ett avslag måste ingå i sammanfattningen av förmånerna. Lagen skyddar även förmånstagarens rätt att stämma arbetsgivaren om denne underlåter att uppfylla sina lojalitets- och förvaltarskyldigheter.
Arbetsgivaren anlitar ibland ett privat försäkringsbolag för att administrera den självfinansierade sjukförsäkringen. Det innebär dock inte att försäkringen omfattas av delstatliga regler – den är fortfarande självfinansierad och styrs därmed inte av delstatlig lagstiftning.
Oavsett om arbetsgivaren kontrakterar ett försäkringsbolag för att sköta programmet eller anlitar någon annan gäller strikta regler i ERISA för fondens förvaltare, så kallade fiduciaries. Förvaltare, administratörer och investeringskommittéer betraktas alla som planens fiduciaries.
Planen och de medel som används för att driva den måste förvaltas omsorgsfullt och i förmånstagarnas och deltagarnas bästa intresse. Pengarna får endast användas för att tillhandahålla sjukvårdsförmåner och täcka relaterade kostnader. Förvaltare som inte efterlever detta kan hållas personligt ansvariga.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online