En redan existerande sjukdom (pre-existing condition) avser ett tillstånd som du har innan du ansöker om eller erhåller sjukförsäkringsskydd. Traditionellt har många arbetsgivare försökt utesluta täckning för sådana tillstånd – eller till och med neka personer försäkringsskydd helt – enbart med motiveringen att sjukdomen fanns innan anställningen.
Enligt ändringen i 1996 års Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), som bygger på ERISA (Employee Retirement Income Security Act), finns dock tydliga begränsningar för hur arbetsgivare får hantera frågan om redan existerande sjukdomar.
Enligt HIPAA kan endast tillstånd som diagnostiserats under de sex månader som föregick anslutningen till sjukvårdsplanen uteslutas ur täckningen. Det innebär att om du har haft ett tillstånd hela ditt liv kan du inte nekas sjukförsäkring på grund av det.
Har du däremot blivit rekommenderad behandling och/eller påbörjat behandling för en sjukdom inom de senaste sex månaderna är arbetsgivaren inte skyldig att täcka just den redan existerande sjukdomen.
Det finns viktiga undantag från reglerna om uteslutning av tillstånd som upptäckts inom sex månader. Graviditet kan exempelvis aldrig uteslutas som en redan existerande sjukdom.
Det betyder att om du upptäckte att du var gravid en månad innan du blev anställd kan arbetsgivaren inte vägra dig tillgång till sjukförsäkring, och inte heller vägra täckning för din graviditet – trots att den räknas som ett tillstånd som inleddes för mindre än sex månader sedan.
Tolv månader är den maximala period under vilken en arbetsgivare får utesluta en redan existerande sjukdom. Har du exempelvis fått en diagnos fem månader innan du ansöker om sjukförsäkring kan arbetsgivaren utesluta täckning för det tillståndet, eftersom det upptäcktes för mindre än sex månader sedan.
När ett år har gått efter att du anmält dig till planen får arbetsgivaren dock inte längre utesluta täckning för sjukdomen. Försäkringsgivaren måste då börja ersätta behandlingen enligt de ordinarie ersättningsreglerna i förmånsplanen.
Sedan Affordable Care Act (ACA) trädde i kraft har skyddet utökats ytterligare i USA: försäkringsbolag får sedan 2014 inte längre neka någon täckning eller ta ut högre premier på grund av en redan existerande sjukdom. Reglerna ovan beskriver dock de principer som HIPAA införde och som fortfarande ligger till grund för förståelsen av området.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online