Ett av de största problemen med sjukförsäkringar är när en medicinsk tjänst nekas av försäkringsbolaget. Orsakerna till att fakturor från vården avslås kan vara många, men nyckeln till att få försäkringen att betala är att förstå de vanligaste avskagsorsakerna – och hur man bäst bemöter försäkringsbolaget.
Det här avslaget uppstår när du söker vård hos en specialist utan att ha fått remiss eller godkännande från din primärvårdsläkare inom en traditionell sjukvårdsförsäkring. Det kan även ske om försäkringsbolaget kräver förhandsauktorisering för slutenvård och ingen sådan har begärts av patienten eller läkaren.
Saknar du remiss eller förhandsauktorisering riskerar du att bli personligt betalningsskyldig för hela fakturan.
Så undviker du problemet: Kontakta alltid läkarens eller sjukhusets faktureringsavdelning i förväg och se till att dokumentera och arkivera auktorisationen innan vårdbesöket äger rum.
Avslagen ”inte medicinskt nödvändigt” och ”täcks inte” ges när vårdgivaren utfört en åtgärd som försäkringsbolaget bedömer onödig för den diagnos som läkaren uppgett.
Så löser du det: Be vårdgivaren skriva ett intyg eller en överklagan som redogör för varför behandlingen var nödvändig. Ring sedan försäkringsbolaget för att ta reda på om du verkligen är betalningsskyldig, trots att tjänsten redan utförts. Be dessutom representanten visa exakt var i försäkringsvillkoren det står att tjänsten inte omfattas – och fråga vem som bär ansvaret för restbeloppet, du eller vårdgivaren.
Om försäkringsbolaget mottar en faktura där viktig information saknas, nekas betalningen och fakturan skickas vidare till dig för betalning.
Så löser du det: Skicka den saknade informationen till faktureringsbolaget – exempelvis födelsedata för familjemedlemmar, uppgift om andra försäkringar du omfattas av samt intyg om försäkringsskydd för studenter över 18 år.
Kom ihåg att läkaren eller sjukhusets faktureringsavdelning har ansvaret för att komplettera uppgifter som medlemsnummer, gruppnummer, procedurkoder, diagnoskoder, journalanteckningar och remitterande läkare.
Här görs ingen utbetalning eftersom försäkringsbolaget bedömer att kostnaden ska täckas av en annan försäkring, exempelvis trafikförsäkring vid bilolyckor eller arbetsskadeersättning.
Så löser du det: Om fakturan verkligen ska betalas av en annan försäkring – lämna uppgifterna till vårdgivarens faktureringsavdelning så att de vidarebefordrar ärendet till rätt försäkringsgivare.
Ett meddelande om att balansen ligger över rimliga och brukliga kostnader är tekniskt sett inget avslag. Det innebär helt enkelt att försäkringsbolaget betalat sin del av fakturan, medan restbeloppet anses överdrivet för aktuell behandling. De flesta läkare och sjukhus måste enligt sina avtal med försäkringsbolaget acceptera detta som full betalning – vilket ofta innebär att du slipper betala mellanskillnaden.
Genom att känna till de vanligaste orsakerna till avslag kan du agera snabbt och effektivt när försäkringsbolaget nekar betalning. Dokumentera allt, kontrollera din försäkring innan vårdbesöket och tveka aldrig att be försäkringsbolaget motivera sitt beslut skriftligt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online