Hur rektum hålls stängt: Anala sfinktrarnas roll

Kontinens – förmågan att kontrollera avföring av avföring och gaser – bygger på en sofistikerad samspel mellan två distinkta sfinktermuskler och bäckenbotten. Att förstå denna mekanik förklarar hur dysfunktion leder till fekal inkontinens.

Inre anal sfinkter (IAS)

IAS är en förtjockning av den cirkulära glatta muskellagret i rektumväggen, som bildar en ofrivillig ring runt analkanalen. Den styrs av det autonoma nervsystemet (sympatiska och parasympatiska fibrer).

• Funktion: Upprätthåller en konstant basal ton (vilopressure), bidrar ~70–85% av vilopressuren i anus. Detta förhindrar ofrivillig läckage av avföring och gaser under sömn eller när man inte är medveten.
• Kontroll: Inte under frivilligt kommando. Sympatisk stimulering (hypogastrisk nerv) upprätthåller ton; parasympatisk stimulering (bäcken-splanchniska nerver) främjar avslappning vid avföring.

Yttre anal sfinkter (EAS)

EAS är en frivillig skelettmuskel som omger IAS och sträcker sig mer distal. Den innerveras av pudendalnerven (S2–S4) och får kortikal input.

• Funktion: Ger frivillig trycktryck (~15–30% av vilopressure, men upp till 100% vid maximalt sammanpressning). Tillåter medveten uppskov av avföring vid aktiviteter som ökar intraabdomiellt tryck (hosta, nysning, lyft).
• Kontroll: Frivillig. Kan stärkas med bäckenbottsövningar (Kegels).

Koordination och Rektoanal inhibitionsreflex (RAIR)

När avföring kommer in i rektum, utlöser distension RAIR: IAS avslappnas tillfälligt (provtagningreflex), vilket gör att slemhinnan kan skilja innehåll (gas vs fast vs flytande). Om avföring inte är socialt lämplig, kontraheras EAS och puborektalismuskeln frivilligt för att upprätthålla kontinens. När det är lämpligt, avslappnas båda sfinktrarna, puborektalis-slingen rätar ut anorektala vinkeln, och buktrycket expellerar avföringen.

Kliniska implikationer

• IAS-dysfunktion: Orsakar passiv inkontinens (läckage utan medvetenhet), vanligt efter inre sfinkterotomi för anal fissur, födelseskada, eller åldrandet.
• EAS-dysfunktion: Orsakar trängningsinkontinens (oförmåga att hålla trots medvetenhet), sett vid pudendalnervskada, obstetrisk trauma, eller bäckenkirurgi.
• Kombinerad skada: Ofta resulterar i allvarlig inkontinens.

Diagnostiska verktyg inkluderer anorektal manometri, endoanalt ultraljud, och pudendalnerv terminal motor latens testning. Behandling sträcker sig från biofeedback och sakral nervstimulering till kirurgisk reparation (sfinkterplasti) eller artificiell tarm-sfinkter.