Antikoagulantia ("blodförtunnande") förebygger eller behandlar tromboemboliska sjukdomar genom att hämma koagulation. De upplöser inte befintliga koagel (trombolytika gör det) men förhindrar fortsättning och återfall. Tre huvudklasser finns.
1. Hepariner (Parenterala)
Ofraktionerad heparin (UFH)
- Mekanism: Binder antitrombin (AT) → konformationsförändring → accelererar AT-hämmning av trombin (IIa) och faktor Xa (1:1).
- Väg: IV-infusion (kontinuerlig) eller SC (profylax).
- Övervakning: aPTT (mål 1,5–2,5x kontroll) eller anti-Xa (0,3–0,7 IE/mL).
- Antidot: Protaminsulfat (1 mg/100 IE).
- Indikationer: Akut VTE, ACS, perioperativ bryggning, ECMO, CRRT, HIT (argatroban/bivalirudin föredras).
- Fördelar: Kort halveringstid (1–2 timmar), omvändbar, säker vid njursvikt, titrerbar.
Lågmolekylära hepariner (LMWH)
- Enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, nadroparin.
- Mekanism: AT-beroende, primärt anti-Xa (mindre anti-IIa).
- Väg: SC en eller två gånger dagligen; viktbaserad dosering.
- Övervakning: Anti-Xa-nivåer vid njursvikt, fetma, graviditet, extremvikt.
- Antidot: Protamin partiell (~60 % anti-Xa).
- Fördelar: Förutsägbar PK, ingen rutinövervakning, hemma-vänlig, längre halveringstid (4–6 timmar).
- Njurjustering: Undvik vid KrCl <30 (använd UFH).
Fondaparinux
- Syntetisk pentasackarid; rent anti-Xa via AT; inget anti-IIa.
- SC dagligen; lång halveringstid (17–21 timmar); inget antidot; kontraindikerat vid KrCl <30.
2. Vitamin K-antagonist (VKA)
Warfarin (Marevan)
- Mekanism: Hämmare vitamin K-epoxidreduktas → minskar γ-karboxylering av faktor II, VII, IX, X, proteiner C/S.
- Väg: Oral; smalt terapeutiskt fönster.
- Övervakning: INR (mål 2,0–3,0 flesta indikationer; 2,5–3,5 mekanisk mitralklaff).
- Antidot: Vitamin K (oral/IV), 4F-PCC (Beriplex), FFP.
- Interaktioner: Omfattande (kosttillskott vitamin K, antibiotika, amiodaron, NSAID, örter, alkohol).
- Indikationer: Mekaniska hjärtklaffar (särskilt mitral), APS (trippelpositiv), svår njursvikt (KrCl <15), kostnad/tillgänglighet.
3. Direkta orala antikoagulantia (DOAK)
Mål-specifika faktorer; fast dosering; ingen rutinövervakning; snabb insättning/avstängning.
| Läkemedel | Mål | Dos (VTE behandling) | Njurjustering | Antidot |
|---|
| Apixaban (Eliquis) | Faktor Xa | 10 mg 2×/dag ×7d → 5 mg 2×/dag | KrCl <25: 2,5 mg 2×/dag (ej dialys) | Andexanet alfa |
| Rivaroxaban (Xarelto) | Faktor Xa | 15 mg 2×/dag ×21d → 20 mg 1×/dag | KrCl 15–50: 15 mg 1×/dag; undvik <15 | Andexanet alfa |
| Edoxaban (Lixiana) | Faktor Xa | 60 mg 1×/dag (efter 5–10d heparinföregång) | KrCl 15–50: 30 mg 1×/dag; undvik <15 | Andexanet alfa (off-label) |
| Dabigatran (Pradaxa) | Trombin (IIa) | 150 mg 2×/dag (efter 5–10d heparinföregång) | KrCl 15–30: 75 mg 2×/dag; undvik <15 | Idarucizumab |
Urvalsfaktorer
- Indikation: VTE, förmaksflimmer, mekanisk klaff (endast warfarin), HIT (argatroban/bivalirudin).
- NjurFunktion: DOAK begränsade vid svår njursvikt; warfarin/UFH föredras.
- Adherens: DOAK kortare halveringstid – missade doser = förlust av skydd.
- Läkemedelsinteraktioner: P-gp/CYP3A4-induktorer (rifampicin, karbamazepin, Johanniskört) sänker DOAK-nivåer.
- Kostnad/tillgänglighet: Warfarin billigast; DOAK ofta täckta med förskrivningsbegränsning.
- Patientpreferens: Övervakningsbörda, antidottillgänglighet, doseringsfrekvens.
Specialgrupper
- Graviditet: LMWH endast (warfarin teratogent; DOAK kontraindikerade).
- Cancer-associerad trombos: LMWH föredras (CLOT-studie); DOAK acceptabla om GI/GU-cancer blödningsrisk bedömd.
- Antifosfolipidsyndrom: Warfarin (INR 2,5–3,5) för trippelpositiva; DOAK underlägsna (TRAPS, ASTRO-APS).
- Adipositas (>120 kg eller BMI >40): Apixaban/rivaroxaban har data; undvik fast dos DOAK vid extrem.
Viktiga säkerhetsrutiner
- Medicinsk varnings-ID.
- Informera ALLA vårdgivare (tandläkare, kirurger, procedurer).
- Pausa per perioperativa riktlinjer (bryggning sällan nödvändig för DOAK).
- Fallförebyggande – motiverar INTE att undanta antikoagulation om indikation stark.
- Adherens: dosettboxar, appar, apotekssynk.
Antikoagulation räddar liv när den matchas till rätt patient, indikation och substans. Delat beslutsfattande med en trombos-informerad kliniker optimerar nytta-risk-balansen.
