En PRO (Peer Review Organisation) har ett tydligt avgränsat uppdrag inom sjukvårdsadministration, men det finns flera viktiga områden som organisationen inte ansvarar för att granska i samband med kodning och kvalitetskontroll.
PRO bedömer inte om den vård eller de tjänster som tillhandahållits var medicinskt motiverade. En sådan bedömning görs i stället vanligtvis av sjukförsäkringen eller den behandlande läkaren.
PRO verifierar inte korrektheten i diagnosen eller om den valda behandlingen var lämplig. Ansvaret för detta ligger hos den behandlande läkaren och sjukförsäkringsplanen.
PRO granskar inte journaler med avseende på kodningens efterlevnad. Kodningen utförs i stället normalt av vårdgivarens faktureringsavdelning eller av ett externt kodningsföretag.
PRO utreder eller hanterar inte frågor kopplade till fusk och missbruk. Sådana ärenden hanteras typiskt av polis- och åklagarväsendet eller av sjukförsäkringens interna utredningsavdelning.
PRO bedömer inte om patienten har gett informerat samtycke till den vård eller de tjänster som erhållits. Det ansvaret vilar normalt på vårdgivaren.
PRO granskar inte kvalifikationer eller legitimationer hos den vårdgivare som utfört vården. Detta kontrolleras i stället vanligtvis av sjukförsäkringen eller av statens licensnämnd.
PRO bedömer inte ackrediteringsstatusen för det sjukhus eller den vårdinrättning där vården genomfördes. Sådana granskningar utförs av exempelvis Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) eller andra ackrediterande organ.
Det är dock viktigt att komma ihåg att PRO:s specifika ansvarsområden och funktioner definieras i deras avtal med Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) eller andra statliga myndigheter. Ansvarsfördelningen kan därför variera beroende på vilket program eller avtal som gäller.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online