Alkoholrelaterad leversjukdom (ALD) progresserar genom ett väldefinierat histologiskt spektrum. Det enda bevisade sättet att stoppa eller vända det är avstående.
Progressiva stadier
- Steatos (Fettlever): >90 % av tunga drickare. Makrovesikulärt fett i hepatocyter. Återvändbart inom veckor av avstående.
- Alkoholisk steatohepatit (ASH): Inflammation + hepatocytsskada (ballooning, Mallory-Denk-kroppar) + fibros. Kan debutera som akut alkoholisk hepatit (gulsot, feber, koagulopati, hög mortalitet).
- Fibros: Stellatcellaktivering → kollagendeposition (perisinusoidal → port-port-bryggbildning). Stadium 1–4 (METAVIR).
- Cirrhös: Stadium 4 fibros + regenerativa noder → arkitekturförstöring. Irreversibelt. Komplikationer: portal hypertoni (varices, ascites), syntetisk svikt, HCC-risk 1–4 %/år.
- Akut-på-kronisk lever svikt (ACLF): Utlösande händelse (infektion, binge, läkemedel) → multiorgan svikt. Hög korttidmortalitet; transplantationsutvärdering akut.
Skademechanismer
- Oxiderativ stress: Etanol → Acetaldehyd (via ADH, CYP2E1, katalas) → ROS → lipidperoxidation, proteinaddukter, DNA-skada. CYP2E1-induktion = mer ROS.
- Tarm-lever-axel störning: Alkohol ↑ tarmpermeabilitet → endotoxin (LPS) → portalkretslopp → Kupffer-celler TLR4-aktivering → TNF-α, IL-1β, IL-6 → inflammation.
- Nedsatt proteinsyntes & mitokondriell dysfunktion: ↓ Albumin, koagulationsfaktorer; mitokondriell svullnad, ↓ ATP, ↑ ROS.
- Immunaktivering: Neoantigener (acetaldehyd-proteinaddukter) → antikropp/T-cellsvar; neutrofilinfiltration.
Viktiga modifierare
- Dos & varaktighet (tröskel: >30 g/dag kvinnor, >50 g/dag män för signifikant risk)
- Drickemönster (binge sämre än jämnt)
- Kön (kvinnor mottagligare vid lägre doser)
- Genetik (PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 varianter)
- Övervikt/NAFLD samexistens (synergistisk)
- Hepatitis C-saminfektion (accelererar fibros)
Klinisk imperativ
Avstående i vilken stadie som helst förbättrar utfall. Även vid cirrhös, 5-årsöverlevnad: avstående ~60–70 % vs. fortsatt drickande ~30 %. Tidig intervention (kort intervention, AUD-läkemedel: naltrexon, akamprosat, disulfiram, baclofen) räddar liv.
Det finns ingen säker nivå av alkohol för levern – bara risknivåer. Levernet minns varje dricka.
