Steatoré: Etiologi, diagnostisk utredning och riktad behandling

Steatoré är utskiljande av överdriven fekalt fett (>7 g/24 h vid 100 g fettdiet), manifesterande sig som volymrika, bleka, illaluktande, flytande avföringar som är svåra att skölja ner. Det signalerar fettmalabsorption.

Pattofysiologi

Fettmatsmältning kräver: (1) gastrisk lipas, (2) gallgångars gall-syror (micellbildning), (3) pankreatisk lipas/kolipas, (4) intakt liten tarmmukosa för absorption. Misslyckande vid vilket steg som helst → steatoré.

Huvudsakliga etiologier efter mekanism

Mekanism	Orsaker	Viktiga drag
Pankreatisk exokrin insufficiens (PEI)	Kronisk pankreatit, cystisk fibros, pankreascancer, post-pankreatektomi, Shwachman-Diamond	Lågt fekalt elastas-1; svarar på PERT
Gallsyrabrist / förlust	Leversjukdom (cirros, PSC), gallgangsobstruktion, ileumresektion/Crohns, gallsyramalabsorption (Typ 2/3)	SeHCAT-test; kolestyraminprov
Liten tarm mukos sjukdom	Celiaki, tropisk sprue, Whipples, SIBO, strålningenterit, eosinofil gastroenterit	Duodenal biopsi; serologi (celiaki)
Lymfatisk obstruktion	Intestinal lymphangiektasi (primär/sekundär), post-Fontan, TB, lymfom	Proteinförlustenteropati; låga lymphocyter
Läkemedelsinducerad	Orlistat, acarbose, kolesevelam, okreotid, neomycin, tetracyklin	Reversibel vid avbräck

Diagnostisk utredning

Bekräfta steatoré: Fekalt fett kvantifiering (72-h insamling på 100 g fettdiet) — guldstandard; eller kvalitativ Sudan III färgning (screening).
Fekalt elastas-1: <200 µg/g = PEI; <100 = svår.
Celiaki serologi: tTG-IgA + total IgA.
Andningstest: Glukos/laktulos för SIBO; ¹⁴C-glykokolsyra för gallsyramalabsorption.
Bildgivning: CT/MRCP för pankreas/gallgangsstruktur; kapselendoskopi för liten tarm.
Endoskopi + biopsi: Duodenal (celiaki, Whipples, tropisk sprue), ileal (Crohns, lymfom).

Behandling

Behandla grundorsak: Glutenfri diet för celiaki, antibiotika för SIBO, steroider för autoimmun enteropati, kirurgi för obstruktion.
Pankreasenzymersättningsterapi (PERT): Enterikbelagda mikrosfärer (25 000–40 000 U lipas/måltid); titrera efter symptomkontroll.
Gallsyrebindare: Kolestyramin 4 g TID för gallsyradiarre.
Näringsstöd: Fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) ersättning; MCT-olja (går förbi micellär absorption); kaloritæt.
Diet: Måttligt fett (30–40% kcal) med PERT; undvik mycket högt fett.

Varningssignaler för akut utredning

Viktminskning >10% på 3–6 månader
Nattsvett, lymfadenopati (lymfom)
Nyinsatt diabetes + steatoré (pankreascancer)
Allvarlig ödem / ascites (proteinförlustenteropati)

Steatoré är en klinisk vägvisare – följ den till den specifika malabsorptionsmekanismen för riktad terapi.

Blödning