Portalventrombos (PVT): Etiologi, presentation och behandling

Definition

PVT = tromb i portavänen (bildas av SMV + lienal ven sammanflöde), obstruerar hepatopetal flöde. Kan vara akut eller kronisk, partiell eller komplett.

Etiologi (Virchows triad)

Kategori	Exempel
Lokal stas	Leverskada (↓ portalt flöde, ↑ diameter), post-splenektomi, leverutflödesobstruktion (Budd-Chiari)
Endotelskada	Bukkirurgi, trauma, pankreatit, kateterisering
Hyperkoagulabilitet	Ärvda (Faktor V Leiden, Protrombin G20210A, Protein C/S/AT-brist), förvärvade (malignitet, graviditet, P-piller, HIT, APS, myeloproliferativa neoplasmer)
Inflammation	Divertikulit, appendicit, IBD, kolangit

Klinisk presentation

• Akut: Svår buksmärta (höger övre kvadrant/epigastrium), illamående/krökning, feber, ileus, blodig diarre. Kan progressera till tarmiskemi.
• Kronisk: Ofta asymtomatisk; upptäcks incidentellt. Sekler: portal hypertoni → splenomegali, trombocytopeni, varicer (ösophagus/mage), ascites, portal hypertensiv gastropati.

Diagnostik

• Doppler US (förstahandsval): frånvarande flöde, trombekogenicitet, kavernös transformation (kollateraler)
• CT/MR-angiografi: Guldstandard för utbredning, mesenteriala vener, kollateraler, leverparenkym
• Labb: levervärden, blodstatus, koagulation, D-dimer, JAK2 V617F (om MPN misstänks)

Behandling

1. Antikoagulation: LMWH → warfarin (INR 2–3) eller DOAC (rivaroxaban, apixaban – växande evidens). Varaktighet: 3–6 mdr om transient risk; livslång om permanent trombofili/leverskada.
2. Behandla underliggande orsak: Antibiotika vid infection, hantera leverskada, cancerbehandling.
3. Interventionell: Trombolys (kateterdirigerad tPA) vid akut symptomatik; TIPS vid refraktär portal hypertoni; kirurgisk trombektomi sällan.
4. Uppföljning: Serier av bilddiagnostik för recanalisering, varicärskräning (endoskopi).

Specialgrupper

• Leverskada: PVT accelererar dekompensation. Antikoagulation kan förbättra överlevnad/transplantationskandidatur.
• Graviditet: LMWH genomgående; multidisciplinärt.
• Barn: Ofta navelsepsis, dehydratation, genetisk trombofili.

Tidig igenkänning och antikoagulation förhindrar irreversibla portalhypertonikomplikationer.