Fetma (BMI ≥30) är en kronisk, återfallande, multifaktoriell sjukdom – inte ett personligt misslyckande. Energibalansmodellen (kalorier in vs. ut) är nödvändig men otillräcklig; kolhydrat-insulinmodellen och hjärncentrerad reglering ger kompletterande ramverk.
Genetisk arkitektur
- Monogen (sällsynt): LEP, LEPR, MC4R, POMC, PCSK1 – svår tidig fetma; vägleder riktad terapi (setmelanotid för POMC/LEPR).
- Polygen (vanlig): >1 000 loci identifierade (GWAS); sammanlagt förklarar 20–30 % BMI-varians. Polygena riskpoäng (PRS) stratifierar sårbarhet men är inte deterministiska.
- Epigenetik: In utero-exponering (mödrafetma, diabetes, undernäring) programmerar metaboliska sättpunkter via DNA-metylering, histonmodifikation.
Miljödrivkrafter (Den "Obesogena Miljön")
- Matssystem: Ultraprocessade livsmedel (UPF) = 58 % USA kalorier; designade hyper-palatabilitet, låg mättnad, lågt pris, allestädes marknadsföring.
- Matöken/svampar: Begränsad tillgång till färska livsmedel + hög densitet av snabbmat/praktiska butiker.
- Byggd miljö: Bilberoende design, brist på säkra promenad/cykelvägar, begränsade parker/grönområden.
- Kemiska obesogener: Endokrina störningsmedel (BPA, ftalater, PFAS, organisotinner) – utvecklingsexponering förändrar adipogenes.
- Socioekonomisk: Fattigdom → matosäkerhet → cyklickt fest/fast → metabolisk spartanhet; stress → kortisol → visceralt fett.
Beteendemässiga & Psykosociala Faktorer
- Kostmönster: Högt UPF, sockerrika drycker, stora portioner, lågt fiber.
- Fysisk inaktivitet: Sittande arbete, skärmtid, minskad NEAT (icke-träningsaktivitet termogenes).
- Sömn: <7 h → ↑grelin, ↓leptin, ↑insulinresistens, ↑sug.
- Kronisk stress: HPA-axel dysregulation → bekvämatning, visceralt fettavsättning.
- Psykisk hälsa: Depression, ångest, trauma, ADHD, binge eating disorder – bidirektionellt med fetma.
- Läkemedel: Antipsykotika, antidepressiva, steroider, insulin, beta-blocker, antihistaminer.
Integrerad hanteringsstrategi
- Bedömning: BMI, midja, kroppssammansättning, metaboliska lab, sömn, psykisk hälsa, läkemedelsgenomgång,vikthistoria, PRS (påkommande).
- Livsstilsfundament: Mediterran/DASH/plant-baserad kost; 150–300 min moderat aktivitet; KBT för beteendeförändring; sömnhygien.
- Farmakoterapi (BMI ≥27 + komorbiditet / ≥30): GLP-1 RA (semaglutid, liraglutid), dual GIP/GLP-1 (tirzepatid), fentermin/topiramat, naltrexon/bupropion, orlistat.
- Metabolisk/bariatrisk kirurgi (BMI ≥35 + komorbiditet / ≥40): Sleeve, RYGB, SADI-S – varaktig remission av diabetes, HT, OSA.
- Långsiktigt stöd: Multidisciplinärt team (läkare, dietist, psyk, fysio), likagrupper, digitala verktyg, policyadvocacy.
Stigmafri, evidensbaserad, personlig vård är standarden. Fetma är behandlingsbar; systemet måste matcha komplexiteten.
