Multinodulärt struma (MNG) hantering individualiseras efter storlek, symtom, sköldkörtelfunktion och malignitetsrisk.
1. Konservativ hantering
- Observation: Asymptomatisk, eutyreoid, <4 cm, inga misstänka US-drag. Uppföljning q6–12 m (US + TSH).
- Levothyroxin suppression (TSH 0,1–0,5 mIU/L): Beskeden volymminskning (~15–30%) i jodtillräckliga områden; mindre effektivt långsiktigt. Risker: förmaksflimmer, benskörhet (särskilt postmenopausala). Rutinmässigt rekommenderas inte (ATA).
- Radiojod (RAI): 30–50% volymminskning över 1–2 år. Bäst för toxisk MNG, äldre, kirurgisk hög risk. Hypotyreos oundviklig.
2. Kirurgiska indikationer
- Kompressiva symtom: Dyspné, dysfagi, stridor, Pembertons tecken (armar upp → ansiktskongestion).
- Toxisk MNG: Hypertyreos okontrollerad av läkemedel/RAI.
- Misstänkta noder: Bethesda III–VI vid BNA, eller växande trots benign BNA.
- Kosmetisk oro: Patientdriven, efter rådgivning.
- Retrosternal extension: Mediastinell komponent (CT-bekräftad).
3. Kirurgiska alternativ
| Operation | Omfattning | Indikation |
|---|
| Allt sköldkörtelvävnad | Bilateralt sjukdom, cancerrisk, Graves, reoperation |
| Subtotal/Near-Total | ~3–5g rest varje sida | Historiskt; mindre favoriserat (rekommendation, devaskularisering) |
| Lobektomi/Istmuseektomi | En loba ± isthmus | Unilateralt dominat nodul, benign |
Kritiska tekniska punkter
- RLN-identifiering: Rutinmässig visualisering ± IONM (nervövervakning).
- Parathyreoidea bevarande: In situ eller autotransplantation (underarm).
- Hemostas: Noggrann – hematom = luftvägsakut.
Postoperativt
- Kalzium + D-vitamin profylax (förebygger hypokalcemi).
- Levothyroxin vid total thyroidektomi (TSH mål 0,5–2,5).
- Patologigranskning → ytterligare behandling vid cancer.
Beslutsfattare: Endokrinolog + Högvolym sköldkörtelkirurg (>50 sköldkörtlar/år).
