Ödem är en abnormal ackumulation av vätska i kroppens interstitiella rum, som speglar en obalans i de Starlingska krafterna som styr vätskeförflyttning över kapillärväggar – specifikt hydrostatiskt tryck versus onkotiskt tryck – eller ett fel i lymfatisk dränering. När dessa krafter störs läcker vätska från kärlen till omgivande vävnader, vilket orsakar svullnad som kan vara lokaliserad eller generaliserad.
Pattofysiologi: Starlings ekvation
Den neta filtrationen av vätska över kapillära membran beskrivs av Starlings ekvation:
Nettfiltration = Kf × [(Pc – Pi) – σ(πc – πi)]
Där Kf är filtrationskoefficienten, Pc och Pi är kapillära respektive interstitiella hydrostatiska tryck, πc och πi är kapillära respektive interstitiella onkotiska tryck, och σ är reflexionskoefficienten. Ödem uppstår när denna balans skiftar på grund av:
- Ökat kapillärt hydrostatiskt tryck (Pc): Ses vid hjärtsvikt och venös obstruktion.
- Minskat plasma-onkotiskt tryck (πc): Orsakad av hypoalbuminemi från nefrotiskt syndrom, cirros eller malnutrition.
- Ökad kapillär permeabilitet (Kf, σ): Inträffar vid inflammation, sepsis eller brännskador.
- Förhöjt interstitiellt hydrostatiskt tryck (Pi): Resultat av lymfatisk obstruktion.
- Förvärrad lymfatisk dränering: På grund av kirurgi, strålning, filariasis eller malignitet.
Klassificering av ödem
| Typ | Distribution | Viktiga orsaker |
|---|
| Lokaliserat | En region | Venös trombos, cellulit, trauma, allergiskt angioödem, lymfatisk obstruktion |
| Generaliserat (Anasarka) | Bilateral, beroende områden + periorbitalt | Hjärtsvikt, cirros, nefrotiskt syndrom, svår hypoalbuminemi |
| Gropbildande vs. Icke-gropbildande | Tumtryck lämnar en grop | Gropbildande: hjärt-, njur-, leversjukdom; Icke-gropbildande: lymfödem, myxödem, lipedem |
Huvudsakliga etiologier per organsystem
- Hjärtlig: Hjärtsvikt höjer centralt venöst tryck, ökar kapillärt hydrostatiskt tryck. Högerkammarsvikt ger perifer ödem; vänsterkammarsvikt leder till lungödem.
- Njur: Nefrotiskt syndrom minskar onkotiskt tryck; akut eller kronisk njursjukdom orsakar natrium- och vattenretention; dialys kan skapa vätskeskiift.
- Lever: Cirros sänker albuminproduktion, höjer portaltryck och utlöser splanknisk vaskodilatation, vilket leder till effektiv hypovolemi och natriumretention.
- Läkemedel: Kalciumkanalblockers (särskilt amlodipin), tiazolidindioner, NSAID, kortikosteroider, gabapentin och docetaxel är vanliga skyldiga.
- Endokrin: Hypotyreos orsakar icke-gropbildande myxödem; hypertyreos kan ge pretibialt ödem; Cushings syndrom främjar vätskeretention.
- Lymfatisk: Primär (t.ex. Milroy sjukdom) eller sekundär (postkirurgisk, poststrålning, filariasis).
- Venös: Djup ventrombos, kronisk venös insufficiens, IVC-obstruktion, May-Thurner syndrom.
Diagnostiskt tillvägagångssätt
- Anamnes: Granska läkemedel, nyligen resor, trauma, kända hjärt-, njur- eller leversjukdomar.
- Fysisk undersökning: Bedöm gropbildning, distribution, jugulärt venöst tryck, hjärt- och lunglyder, abdomen, hudförändringar.
- Laboratorieprover: B-status, basalt metabolpanel, leverfunktionsprover, albumin, TSH, urinstatus för protein, BNP eller NT-proBNP.
- Bilddiagnostik: Venös duplex för DVT, ekokardiografi för hjärtfunktion, abdominal ultraljud för cirros eller IVC-utvärdering.
Hanteringsprinciper
- Behandla den underliggande orsaken.
- Natriumrestriktion: Mindre än 2 g/dag vid hjärtsvikt, cirros och kronisk njursjukdom.
- Diuretikaterapi: Slötdiuretika (furosemid) är förstahandsval; addera tiazidtyp diuretikum (metolazon) vid resistens; använd kaliumsparande vid hypokalemi.
- Kompression: Gradientstrumpor för venöst eller lymfatiskt ödem; pneumatiska kompressionsenheter.
- Höjning: Lyft drabbade extremiteter över hjärtnivå i 30 minuter, 3–4 gånger dagligen.
- Albumininfusion: Reserverad för svår hypoalbuminemi med intravaskulär volymutarmning, som vid cirros med spontan bakteriell peritonit eller nefrotiskt syndrom.
Kliniska perlor: Plötslig ensidig bensvullnad bör behandlas som djup ventrombos tills det motsatta är bevist. Lungödem är en medicinsk akutsjukdom som kräver omedelbar intervention.
