Migränprofylax: Evidensbaserade behandlingar och livsstilsstrategier

Målet med profylaktisk terapi är att minska anfallsfrekvens, svårighetsgrad, varaktighet och funktionsnedsättning; förbättra akutbehandlingssvar; förebygga läkemedelsöveranvändningshuvudvärk; och förbättra livskvalitet. Indikerad vid: ≥4 migrändagar/månad, funktionshindrande attacker, kontraindikation/misslyckande med akuta medel, eller patientpreferens.

Orala profylaktiska läkemedel (Första linje enligt AHS/AAN-riktlinjer)

Klass	Exempel	Viktiga punkter
Beta-blockers	Propranolol, metoprolol, timolol	Nivå A evidens; undvik vid astma, bradykardi, depression.
Antikonvulsiva	Topiramat, valproat (undvik vid graviditet), zonisamid	Topiramat: viktminskning, kognitiva biverkningar (ordsökningsproblem).
Antidepressiva	Amitriptylin, nortriptylin, venlafaxin	TCA: sövande, antikolinergiska; SNRI för komorbid depression/ångest.
Kalciumkanalhämmare	Verapamil	Mindre evidens; användbart om andra klasser kontraindicerade.
CGRP mAbs (oral)	Atogepant, rimegepant	Nyare; även godkänt för akut behandling; ingen titrering behövs.

Injektions-/infusionsprofylaktika

CGRP Monoklonala antikroppar (månatlig/kvartalsvis SC/IV): Erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab. Hög effektivitet, utmärkt tolerans, ingen daglig pillerbörda.
OnabotulinumtoxinA (Botox): FDA-godkänt för kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar/mån). 31-injektionsprotokoll kv 12 veckor. Effektiv för kronisk migrän med läkemedelsöveranvändning.

Neuromoduleringsenheter

Externa (icke-invasiva): Cefaly (supraorbital V1-stimulering), gammaCore (nVNS), Nerivio (fjärrsträle elektrisk neuromodulering), Relivion (kombinerad okzipital/trigeminus).
Implanterade (invasiva): Okzipitalnervstimulator, sphenopalatin gangliestimulator – reserverat för refraktära fall.

Livsstilsmodifikationer (SEEDS Mnemonik)

Sleep: Konsekvent schema, 7–9 tim, behandla apné.
Exercise: 150 min/vecka måttlig aerob (minskar frekvens ~30%).
Eat: Regelbundna måltider, hydrering, undvik utlösare (lagrad ost, alkohol, aspartam, MSG, nitrater).
Diary: Spåra utlösare, mönster, behandlingssvar.
Stress management: KBT, mindfulness, biofeedback, avspänningsträning.

Specialgrupper

Graviditet: Undvik valproat, topiramat, CGRP mAbs (begränsad data). Föredra propranolol, amitriptylin, magnesium, beteendeterapi.
Barn/ungdomar: Topiramat, propranolol, amitriptylin; KBT + livsstil förstalinje.
Äldre: Starta lågt, gå långsamt; se växelverkningar, fall, kognitiva effekter.

Övervakning & förväntningar

Terapeutisk provperiod: 2–3 månader vid måldos.
50% responder-rate (≥50% minskning av migrändagar) är typisk benchmark.
Kombinationsterapi (läkemedel + beteende) ofta överlägsen ensam.
Omvärdera var 6–12 månader; tappa vid varaktig remission.

Migrän